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LE ECCHIMOSI, LE FERITE LACERE E LE FERITE LACERO-CONTUSE NELLA DIAGNOSTICA MEDICO-LEGALE

Escoriazioni. L'escoriazione consiste nell'asportazione o distruzione dello strato più superficiale della cute, l'epidermide e, per analogia, dell'epitelio delle mucose (labbra, vulva, fauci, retrobocca).

Il meccanismo più comune è il trauma contusivo tangenziale, compressione e striscimento, con distacco dell'epidermide e messa a nudo del derma.

Si distinguono tre gradi dell'escoriazione:

1. Primo grado: al distacco dell'epidermide segue uno stillicidio linfatico con formazione di una sottile crosta sierosa.

2. Secondo grado: quando il distacco della cute interessa anche il derma con lacerazione dei capillari, fuoriuscita di sangue e formazione di una crosta sieroematica.

3. Terzo grado: se l'escoriazione è più profonda si determina la rottura di vasi di calibro maggiore con emorragia copiosa e formazione di una spessa crosta ematica.

A fronte del loro scarso significato clinico le escoriazioni possono avere grande importanza medico-legale, quale traccia significativa di un'azione delittuosa.

- La forma è spesso irregolare, esistono però escoriazioni figurate che riproducono sulla pelle il disegno dei pneumatici, la forma a nastro dei colpi di frusta, o quella quadrata dei colpi di martello. Le unghiature derivano dalla pressione del margine libero ungueale ed hanno una tipica forma semilunare; le graffiature sono prodotte dallo strisciamento dell'unghia sulla pelle e sono fini strie lineari, sottili e parallele.

- La sede può essere qualsiasi parte sporgente e scoperta, in particolare il viso e gli arti, tuttavia talvolta è caratteristica del delitto: al collo nello strozzamento, nelle fauci in caso di infanticidio, alle cosce ed alle natiche nella violenza carnale.

- Il numero può indicare la molteplicità e talvolta la dinamica del trauma; sono numerose nei gravi traumatismi, negli schiacciamenti del corpo, negli incidenti stradali.

- La direzione di movimento dello strumento si desume dall'angolo formato dai lembetti epidermici esfogliati e ancora aderenti ai margini (d.d. con lesioni da caustici: in questi, ai margini dell'essicamento non vi è asportazione degli strati epidermici).

- L'aspetto dipende dalla profondità dell'escoriazione, quindi se è stato interessato solo l'epidermide o anche il derma con i capillari, dal tempo trascorso e se è stato provocata l'escoriazione in vita o dopo la morte. Le escoriazioni tipiche sono limitate all'epidermide, senza stillicidio ematico; si presentano lucide ed umide nel vivo, secche nel cadavere (lo strato corneo impedisce l'evaporazione dei liquidi tissutali). Subito dopo la morte, se l'escoriazione non è ancora secca può sfuggire all'ispezione del cadavere, qualche tempo dopo si presenta di consistenza permanganacea, secca, giallognola e leggermente depressa.

Se la lesione è sufficientemente estesa si può rilevare una finissima arborizzazione rossastra, dovuta alla coagulazione del sangue nel derma per contusione della parete capillare. La trombosi capillare è un segno di reazione vitale, va però distinta dall'ipostasi che non interessa i capillari, ma venule di calibro maggiore.

Il gemizio linfatico, che rapprendendosi origina una crosta giallo-brunastra, rappresenta pure una lesione vitale, infatti nel cadavere si può produrre una sottile crosta dissecata, soprattutto nelle zone ipostatiche, ma mai così compatta ed aderente come nelle lesioni in vita. Anche la crosta ematica determinata dall'escoriazione dermica diventa compatta ed aderente ben differenziabile dalle croste sottili, fragili e scarsamente aderenti agli strati sottostanti che si formano da un possibile stillicidio da zone ipostatiche dove il sangue non coagula, ma si secca.

Irritazioni.

L'irritazione semplice è dovuta ad un effetto di percussione (uno schiaffo) e provoca una reazione vasomotoria con impallidimento e successivo arrossamento della pelle, una sensazione dolorosa locale seguita da torpore ed ipoestesia.

Le irritazioni acute si hanno quando lo stimolo meccanico è dovuto ad un oggetto ruvido che agisce mediante pressione e frizione ripetuta più volte. Si produce una reazione infiammatoria asettica locale (dermite acuta), caratterizzata da dolore, arrossamento, essudazione e formazione di vescicole sierose sottoepidermiche.

Le irritazioni croniche richiedono uno stimolo ripetuto e prolungato nel tempo, che porta alla formazione di callosità cutanee, ispessimento e retrazione dell'aponevrosi palmare (m. di Dupuytren), tenosinoviti, periostiti.

La cellulo-dermite pluricontusiva (edema duro di Sécretan), provocata da ripetute traumatizzazioni sul dorso della mano o dei ginocchi, in genere fraudolento, si riconosce per l'ispessimento duro e circoscritto dei tessuti cutanei e sottocutanei ricoperto da cute cianotica, in corrispondenza della quale i peli sono troncati e sono presenti petecchie emorragiche.

Compressioni. La compressione lieve e continuata da parte di un mezzo soffice, quale una giarrettiera, lascia sulla pelle una depressione circoscritta (solco) la quale, prima pallida per l'ischemia cutanea, diviene arrossata per iperemia reattiva appena rimossa la compressione, successivamente il solco scompare senza lasciare traccia.

Se la compressione è tale da ostacolare il ritorno ematico si forma un edema da stasi con possibili petecchie e chiazze ematiche, in questo caso il solco tarda a scomparire. Agli effetti della prolungata compressione dei tessuti sono in parte da attribuire le piaghe da decubito dei lungodegenti immobilizzati.

le compressioni violente provocano lo schiacciamento dei tessuti che necrotizzano rapidamente rilasciando enzimi e proteine, quale la mioglobina nella sindrome di Bywaters, che possono compromettere la funzionalità renale. Altri effetti di gravi e violente compressioni sono i versamenti linfatici di Velpeau situati in sedi di scollamenti della cute, specie alle cosce ed al dorso, e la liponecrosi delle cellule adipose del sottocutaneo. Particolare interesse medico-legale hanno i solchi del collo causati da impiccamento o strangolamento.

Ecchimosi.

E. superficiali. Consistono nella fuoriuscita del sangue dei vasi, che si raccoglie nei tessuti, mentre la cute rimane integra. E' un chiaro segno di reazione vitale perchè lo stravaso richiede una pressione ematica, salvo il caso di petecchie ipostatiche ad esempio nell'impiccamento.

I meccanismi di produzione dell'ecchimosi sono la compressione, che schiaccia, rompendoli, i vasi; la trazione che li stira fino alla lacerazione; la suzione che li fa scoppiare per decompressione esterna, interessa solo capillari e precapillari formando le caratteristiche suggellazioni; lo sforzo fisico violento, in quanto determina un aumento della pressione ematica con rottura dei capillari come si osserva nella pratica del sollevamento pesi, durante convulsioni asfittiche, accessi epilettici, conati spasmodici della pertosse.

Carattere tipici. L'estensione dipende dalle dimensioni del vaso, dalla lassità dei tessuti, dall'emostasi vasale, dalla coagulazione, dalla pressione arteriosa. Si hanno ecchimosi puntiformi di origine capillare (petecchie), tumefazioni diffuse e non fluttuanti (ecchimomi), stravasi laminari di estensione considerevole (suffusioni), focolai emorragici che formano una cavità nel sottocutaneo (ematomi), ematomi voluminosi e fluttuanti (bozze ematiche), piccole emorragie puntiformi ravvicinate e confluenti (suggellazioni). Queste lesioni non provocano alcun disturbo clinico, tranne le raccolte voluminose che sono dolorose.

Alcune ecchimosi figurate permettono l'identificazione del mezzo lesivo. Le vibici hanno forma allungata e sono prodotte da colpa di verga, scudiscio o frusta; le ecchimosi digitali di forma ovale, sono dovute alla compressione dei polpastrelli delle dita per manovre di afferramento delle cosce nei reati sessuali, del collo nello strozzamento, dei polsi ed avambracci nell'immobilizzazione violenta, le suzioni sul collo, petto, addome, dovute a pratiche erotiche.

Evoluzione. La comparsa dell'ecchimosi superficiale è immediata, quelle profonde hanno invece comparsa tardiva.

La migrazione delle ecchimosi consiste nello spostamento dello stravaso ematico per effetto della gravità lungo le vie anatomiche preformate: dalla base cranica anteriore alle palpebre, dal cuoio capelluto alla nuca, dalle spalle e dai fianchi rispettivamente alla piega del gomito e del ginocchio.

All'inizio l'ecchimosi è rossa perchè il sangue stravasato è ancora relativamente ossigenato; dopo qualche ora diviene rosso-violacea mano a mano che l'emoglobina si riduce; dopo 6-8 giorni la colorazione diventa verde e dopo 8-12 giorni si fa gialla con il progressivo degradarsi della molecola dell'emoglobina in emosiderina ed ematoidina. Queste modificazioni iniziano alla periferia e progrediscono verso il centro dell'ecchimosi. Un'ecchimosi di diametro pari a 8-10 cm scompare dopo 15-20 giorni, ma la menomazione funzionale provocata (dolori, inceppi al movimento) si limita generalmente a 4-5 giorni.

E. profonde. Possono essere muscolari o viscerali.

Ecchimosi muscolari possono manifestarsi per trauma diretto sul muscolo, particolarmente se contratto, anche senza lesione della cute sovrastante se il corpo contundente è a larga superficie, liscio o soffice, o per trazione con rottura del corpo muscolare e lacerazione dei vasi per brusca contrazione muscolare.

Ecchimosi viscerali sono localizzate nel cervello, polmoni ed addome, sono in genere legati a grandi traumatismi come precipitazioni o investimenti, dovuti a meccanismi diretti o da contraccolpo.

-Le ecchimosi cerebrali compaiono sulla corteccia anche senza fratture ossee. La sintomatologia è inizialmente quella della commozione cerebrale e successivamente possono manifestarsi sintomi a focolaio. Nel cadavere si presentano come fini suggellazioni della sostanza grigia corticale (mentre le emorragie spontanee sono in genere a livello della capsula interna). Le ecchimosi cerebrali profonde, solitamente bulbo-pontine, sono rare ed in genere si accompagnano ad ecchimosi della corteccia.

Le emorragie extradurali compaiono in forma di ematomi tra dura madre e parete ossea, sono dovute a lacerazioni dei vasi meningei, raramente senza frattura ossea. Sono caratterizzate da un "intervallo libero", poi dalla comparsa dei sintomi da compressione cerebrale quali polso raro, vomito, barcollamento, viso acceso, ecc.. Le ecchimosi sottodurali si presentano come stravasi ematici liberi tra la dura e la pia.

-Le ecchimosi polmonari sono aree di infiltrazione emorragica del parenchima, sfumate, senza limiti netti.

-Le ecchimosi dell'intestino si presentano come spandimenti laminari, per lo più rotondeggianti tra sierosa e tonaca muscolare, possono costituire i tramiti di invasione batterica peritoneale anche senza rottura della parete.

Diagnosi medico-legale delle ecchimosi. La diagnosi differenziale si deve porre con imbrattamenti, teleangectasie, angiomi ed ecchimosi non traumatiche, ma causate da infezioni, intossicazioni o diatesi emorragica (sepsi, eritema contusiforme, m. di Barlow e di Werlhof).

Per formulare nel cadavere la diagnosi di ecchimosi non basta l'ispezione esterna, ma occorre praticare un'incisione per avere riscontro della raccolta ematica e differenziarla da una macchia ipostatica. Nell'ipostasi gli strati del corion appaiono biancastri ed il sangue, più o meno liquido sgocciola dai vasi recisi; nelle ecchimosi vi è una vera infiltrazione che conferisce un colore rossastro al taglio, che non si lascia asportare con il lavaggio (Se vi è già diffusione emoglobinica dall'ipostasi ai tessuti, si deve ricorrere all'esame istologico). Nel cadavere le ecchimosi subiscono modificazioni con lo svolgersi dei processi putrefattivi, assumendo dapprima una colorazione verdognola e poi rapidamente nerastra..

Le ecchimosi profonde possono rappresentare l'origine di processi morbosi anche gravi, la cui valutazione giuridica è necessaria non solo per stabilire l'entità del trauma, ma anche per determinare il rapporto di causalità del trauma.

Le ferite lacero-contuse.

Sono soluzioni di continuo recente della cute e delle parti molli sottostanti, prodotta da un corpo contundente. Si formano ferite lacere quando prevale il meccanismo di strappo e lacero-contuse quando vi è contusione dei margini.

Meccanismo di produzione. F.l.c. da compressione per l'urto perpendicolare di un oggetto sulla superficie cutanea; f.l.c. da trazione per azione tangenziale sulla cute o per vero strappamento; f.l.c. per scoppio della cute ai lati di una compressione.

Caratteri fondamentali tipici.

a) soluzione di continuo lineare, curvilinea o stellare;

b) contusione dei margini;

c) irregolarità dei margini;

d) scollamento della cute dai piani sottostanti;

e) retrazione dei bordi;

f) presenza di ponti e lacerti fibrosi tra i versanti della ferita.

Caratteri particolari atipici.

Le ferite su cresta ossea sembrano a prima vista una ferita da taglio; si formano quando la cute viene schiacciata contro una superficie ossea fatta a spigolo per cui la lacerazione avviene dall'interno. Nel cuoio capelluto si formano le ferite da scoppio, quando questo viene schiacciato tra due superfici convesse non congrue, per cui la cute si spacca seguendo il decorso delle fibre elastiche e la fenditura si estende oltre la superficie d'impatto. La ferita da esposizione è prodotta dalla fuoriuscita di frammenti ossei ed ha i caratteri misti di ferita lacera e da punta e da taglio. Ferite da morsi umani e animali riproducono in parte l'impronta dei denti.

Diagnosi medico-legale. Le f.l.c. sono accidentali o volontarie. Le ferite più gravi si osservano negli incidenti stradali, nelle precipitazioni, nelle esplosioni e negli schiacciamenti del corpo. Raramente è possibile identificare il mezzo contundente in base all'esame della ferita.

Nel vivente le f.l.c. presentano una zona di necrosi centrale, corrispondente ai margini ed al fondo, una zona di stupefazione , costituita da tessuti con scarsa vitalità, una zona di reazione, dove iniziano i processi riparativi. Provocano un dolore sordo e sanguinano poco perchè la contusione dei vasi ne facilita la trombosi, sono più pericolose delle ferite da taglio per la tendenza spiccata alle complicanze settiche.

La guarigione avviene per seconda intenzione, per cui facilmente la loro riparazione implica una malattia di durata superiore ai 10 giorni. Le cicatrici che ne residuano sono poi sovente estese, aderenti ai piani profondi, retratte, ed anche i reliquati possono avere rilievo maggiore che nelle altre ferite.

Morsicature.

L'effetto della morsicatura di uomo o di animali consiste solitamente in ferite lacero-contuse, eventualmente associate a ferite da punta da parte dei canini. In certi casi si ha la perdita di sostanza, soprattutto di parti sporgenti come il naso, il padiglione auricolare, le dita.

Come segno di lotta con un altro uomo, il morso osservato su una persona uccisa sta a deporre per un omicidio dopo colluttazione, su di un vivente denuncia la sua partecipazione ad una lotta e può essere grave elemento contro di lui, se sospettato autore di omicidio.

La forma dell'impronta corrisponde a quella delle arcate dentarie ed alla modalità di mordere dei vari animali.

L'uomo produce lesioni disposte secondo due curve che si guardano dalla parte concava, lo stesso per i cavalli, ma con dimensioni nettamente diverse; il cane addenta di solito di fianco, con un tratto abbastanza rettilineo dei denti, per cui le lesioni sono disposte su due linee leggermente convergenti con all'estremità le ferite inconfondibili dei canini; i piccoli roditori lasciano un segno caratteristico nella fine intaccatura dei margini delle parti rosicate.

Anche nella traccia lasciata dal morso degli uomini esistono differenze, dovute a mancanza o irregolarità di denti che ne possono permettere l'identificazione.

Il danno prodotto dai morsi è talvolta notevole, ne può risultare una deformazione del viso o uno sfregio. Le morsicature profonde causano ferite di lunga durata, che costituisce talvolta la porta d'entrata di infezioni (rabbia).

Contusioni dei visceri.

Possono essere determinate da pugni, calci, caduta di gravi sul corpo, con o senza lesioni superficiali evidenziabili.

Tali lesioni possono consistere in una contusione semplice, in una lacerazione o dislocazione viscerale.

a) ecchimosi ed ematomi muscolari, sottoaponevrotici, interstiziali e viscerali;

b) lacerazioni di muscoli, aponevrosi, tendini, vasi e nervi;

c) versamenti ematici nella cavità cranica, pleurica, pericardica e addominale; rottura di organi pieni, quali il cervello, il fegato, la milza e i reni, talora estese e gravi fino allo spappolamento del viscere;

e) rottura da scoppio di organi cavi: cuore, stomaco e intestino, vescica urinaria;

f) dislocazioni viscerali: ptosi, prolassi, ernie, disinserzione legamentose e migrazione di sede degli organi interni;

g) fratture scheletriche e lussazioni articolari.

I meccanismi di produzione possono essere: l'urto, lo schiacciamento, la trazione, la flessione, la torsione assile, lo scoppio. Le lesioni possono essere dirette, indirette, da contraccolpo, chiuse o esposte.