Ritardo di crescita intrauterino

• Ecografia e ritardi di accrescimento
• Parametri ecografici
• Curve di riferimento
• Numero ed epoca degli esami
• Cut off
• Linee guida
• Accuratezza dello screening
• Bibliografia

Il termine ritardo di crescita intrauterino (IUGR) è forse tra quelli usati più impropriamente in ostetricia. Tradizionalmente per l’identificazione dello IUGR ci si è basati sul peso alla nascita, classificando i neonati come piccoli per l’epoca gestazionale (SGA< 10° centile), appropriati per l’epoca gestazionale (AGA 10°-90° centile) e grandi per l’epoca gestazionale (LGA > 90° centile) (1).
Ma già agli inizi degli anni ’70, molti studi pediatrici hanno dimostrato l’inadeguatezza di questa definizione poiché molti bambini con evidenza clinica di ritardo di accrescimento intrauterino non avevano un peso al di fuori del range arbitrariamente fissato tra il 10° e 90° centile. Inoltre studi più recenti hanno evidenziato che la morbilità nel periodo prenatale non può essere predetta con sufficiente accuratezza dalla convenzionale classificazione in termini di peso alla nascita poiché gran parte dei problemi neurologici, a lungo e breve termine, si verificano in bambini di peso appropriato (2). Pertanto il termine “ritardo di crescita intrauterino” dovrebbe essere applicato solo a quei feti per i quali esista una evidenza di alterata crescita, avvenuta e rilevata, durante la gravidanza.
Una crescita ridotta può dipendere da insufficienza cronica utero-placentare, esposizione a farmaci, infezioni congenite o da una intrinseca limitazione del potenziale di crescita geneticamente determinato. Nel loro insieme i difetti di crescita rappresentano un fattore concomitante nel 26% delle morti intrauterine, con un rischio di mortalità perinatale da 4 a 8 volte superiore a quello della popolazione normale, mentre circa la metà di quelli che sopravvivono hanno sequele a breve o a lungo termine (3). Inoltre dal 9 al 27% dei feti affetti da ritardo di accrescimento presentano anche anomalie anatomiche o genetiche con un rischio fino a tre volte maggiore della media, di anomalie strutturali gravi (come nel caso dell’ agenesia renale bilaterale) o severe trisomie autosomiche (come la trisomia 18) (4).
La valutazione dell’accrescimento non può essere statica, puntiforme, ma richiede almeno due misurazioni (dei parametri prescelti) nel corso della gravidanza, e l’assunto che una di queste misurazioni possa essere identificata nella grandezza zero al concepimento, è opinabile da un punto di vista concettuale e del tutto inutile clinicamente, perché quello che interessa conoscere al clinico è se la crescita abbia deviato dalla sua normale progressione. Una valutazione singola della grandezza del feto ci può dire solo che un bambino è piccolo, anche se verosimilmente si può pensare che una qualche interferenza patologica sia occorsa nel suo accrescimento, la dimensione fetale da sola non lo prova. Il termine difetto di crescita intrauterino dovrebbe quindi essere riservato a quei feti nei quali è dimostrata l’evidenza di una anomala riduzione della crescita rispetto al proprio potenziale di sviluppo. E questi feti non debbono necessariamente essere “piccoli per l’epoca gestazionale”; un feto infatti, che in un lasso di tempo relativamente breve sia passato dal 90° al 30° centile è quasi certamente più a rischio ipossico di un feto che abbia mantenuto costantemente una crescita al 5 centile (5). Questi rappresentano, peraltro, due esempi dei due differenti dipi di ritardo di accrescimento intrauterino, generalmente definiti: asimmetrico (o sproporzionato o late flattening), caratterizzato da una rapida riduzione della crescita nell’ ultima parte della gravidanza e simmetrico (o proporzionato o low profile) risultante da un costante e consistente ritmo di crescita subottimale, difficile da distinguire di per sé dai limiti inferiori di una crescita normale. È quindi importante la stima della crescita e non della grandezza di un feto, poiché l’obiettivo della sorveglianza prenatale è anticipare o dimostrare dei problemi clinici che possano giovarsi di una condotta appropriata, e stabilire che un feto è piccolo non stabilisce che esiste un problema come solo la dimostrazione di una crescita alterata può fare.
Benché esistano dei fattori materni di rischio ben identificati nel determinare difetti di crescita intrauterina, quali l’ipertensione, il diabete, l’anamnesi positiva per un precedente IUGR, o la dipendenza accertata da droghe o fumo, nell’insieme tutte queste cause non si ritrovano che nel 50% della patologia della crescita (6). È pertanto auspicabile che venga effettuata una politica di screening su tutta la popolazione di gravide: l’ecografia, al momento, è l’unica metodica che abbia dimostrato, in trial clinici controllati, una reale efficacia nel riconoscere il ritardo di crescita intrauterino rispetto alle relativamente imprecise metodologie cliniche (misurazione sinfisi-fondo, circonferenza addominale materna, aumento di peso, etc.) (7) con una sensibilità variabile dal 62 all’83%.

L'ecografia nello screening dei ritardi di accrescimento

Sulla scorta di quanto esposto, se si vuole utilizzare l’ecografia come metodo di screening bisogna in primo luogo avere chiaro quale sia l’obiettivo, che non è quello di identificare i feti con basso peso alla nascita, anche se è il loro peso forma, ma piuttosto diagnosticare i feti con un ritardo di crescita, quelli cioè che avrebbero avuto un potenziale di crescita diverso da quello che li ha portati ad avere il peso che hanno avuto poi alla nascita, e tenere conto, di conseguenza, di alcuni aspetti:

1. parametri ecografici da misurare
2. scelta delle curve di riferimento
3. intervallo fra un esame e quello successivo e numero di esami da eseguire
4. epoca gestazionale ottimale per le misurazioni
5. cut-off

Variando ognuno di questi parametri si ottengono risultati diversi in termini di sensibilità, specificità e valore predittivo del test ed è fondamentale perché il clinico possa utilizzare l’informazione in modo soddisfacente, che vi sia chiarezza sulle possibilità e i limiti della metodica in relazione ad un protocollo (o linea guida), che si proponga di conciliare i requisiti di semplicità, accettabilità, basso costo ed efficacia.

Parametri ecografici

La circonferenza cranica, la circonferenza addominale (CA), il rapporto tra la circonferenza cranica/circonferenza addominale (CC/CA) e la lunghezza del femore (LF) sono le misurazioni più comunemente usate nella valutazione della crescita fetale (8).
La circonferenza cranica viene misurata in scansione trans-talamica sull’estremo cefalico fetale, usando come punti di repere: 1) la linea mediana, 2) il cavo del setto pellucido, 3) i talami, 4) le cisterne della base.
Sul piano così identificato si ottengono: il massimo diametro biparietale (DBP) ponendo i calibri all’esterno del tavolato osseo delle bozze parietali, e il diametro occipito-frontale (OF), diametro perpendicolare al precedente.
La circonferenza cranica può essere misurata direttamente seguendo il contorno dell’ ellissoide individuato dai due diametri o calcolato a partire da queste due misure lineari secondo la formula: CC= (DBP + OF) x 3.14/2.
Il vantaggio di misurare la circonferenza cranica rispetto al solo diametro biparietale deriva dall’evidenza che le variazioni della forma della testa fetale (brachicefalia, dolicocefalia) possono inficiare la misura di un singolo diametro, ma non incidono significativamente sulla misura della circonferenza ottenuta da entrambi i diametri.
La circonferenza addominale si misura su un piano esattamente perpendicolare all’ asse longitudinale del feto subito al di sopra dell’inserzione ombelicale.
I punti di repere per l’identificazione del piano corretto sono:

1) sezione circolare dello stomaco, dell’aorta e della colonna vertebrale,
2) visualizzazione della porzione centrale della vena ombelicale, all’ingresso del sistema portale nel fegato.

Anche in questo caso la misura può essere effettuata seguendo il contorno circolare della sezione dell’addome fetale o secondo la formula che integra il diametro trasverso e il diametro posteriore: CA= (D1 + D2) x 3.14/2.
La circonferenza addominale è il parametro che più precocemente si discosta dalla norma in caso di ridotta crescita fetale in quanto espressione di fegato ipotrofico, pannicolo adiposo scarsamente sviluppato mentre la crescita cefalica rimane lungamente invariata in quanto privilegiata dagli adattamenti circolatori e metabolici conseguenti alla cronica deprivazione di substrati.
Il rapporto tra circonferenza cranica e circonferenza addominale (CC/CA) serve a definire lo sviluppo armonico del feto, a distinguere i difetti di crescita in simmetrici e asimmetrici, costituisce inoltre uno dei parametri nella valutazione delle patologie malformative a carico dell’estremo cefalico (microcefalia, idrocefalia, etc.).
Il femore si misura individuando la massima lunghezza della diafisi, a margini netti, possibilmente in posizione leggermente obliqua rispetto al trasduttore.
Anche la misura del femore permette una valutazione della crescita armonica del feto; rapportata alla circonferenza cranica rappresenta anch’essa uno dei parametri per la valutazione delle patologie malformative della testa e delle displasie scheletriche.
Non riteniamo opportuno impiegare routinariamente la stima del peso fetale in quanto essa è il risultato di formule che integrano i vari parametri rilevabili (generalmente DBP, CA e lunghezza del femore) e la somma degli errori casuali delle misure elevati al quadrato o al cubo dalle formule introducono un errore medio di circa il 10% (9, 10).
Ci sono ovviamente alcune situazioni, come la minaccia di parto pretermine, la presentazione podalica, la paziente diabetica o la pregressa cesarizzata, nelle quali il clinico può giovarsi del dato singolo del peso da utilizzare estemporaneamente. Vi sono numerose formule in letteratura a cui fare riferimento, ricordando che se è vero che l’uso della combinazione di 2 parametri migliora l’accuratezza di circa il 5% rispetto al parametro singolo, l’aggiunta di uno o più parametri ulteriori apporta miglioramento inferiore all’ 1%. Tutte le formule, infine, tendono a sovrastimare i pesi bassi e a sottostimare quelli più elevati.

Curve di riferimento

La letteratura propone numerose tabelle e normogrammi che descrivono il normale accrescimento dei vari parametri biometrici fetali, la scelta e l’uso di una determinata curva di riferimento devono tener conto dei criteri seguiti per la costruzione della curva stessa, relativamente all’obiettivo della datazione della gravidanza o della valutazione della crescita. Nelle curve di datazione viene utilizzato un determinato parametro biometrico (sull’asse delle ascisse) per accertare l’epoca gestazionale (sull’asse delle ordinate), nelle curve di crescita, per una determinata età gestazionale (sull’asse delle ascisse) viene fornito il parametro biometrico previsto (sull’asse delle ordinate). Oltre alle caratteristiche comuni ai due tipi di curva, come il numero sufficiente di campioni (almeno 100 valori per settimana), la normalità della popolazione (confermata dall’esito della gravidanza che deve essere noto per tutte le pazienti), l’omogeneità nella metodologia di campionamento (ad esempio la misurazione del DBP esterno-esterno o esterno-interno) e il modello matematico usato per l’interpolazione dei dati (analisi di regressione lineare o curvilineare), le curve di datazione si caratterizzano per il fatto di essere frutto di studi trasversali, in cui molti feti vengono esaminati una sola volta durante la gestazione, mentre le curve di crescita vengono ottenute mediante studi longitudinali, in cui un numero più limitato di feti viene analizzato più volte nel corso della gestazione.
È scorretto quindi usare la stessa tabella per determinare l’età gestazionale a partire da un parametro biometrico e provare la normalità di tale parametro nei confronti dell’ età gestazionale stessa (11).
Se la scelta di una determinata curva di riferimento presente in letteratura piuttosto che un’altra deve rigorosamente considerare i principi di base summenzionati, altrettanta cautela va usata nella scelta di costruire una propria curva di crescita a meno che non vengano rigidamente rispettati i medesimi criteri. Il mercato propone oggi numerosi apparecchi che prevedono nel loro software la possibilità di costruire una curva a partire dai valori riscontrati nel corso dei vari esami, tale curva viene periodicamente aggiornata sulla base dei nuovi esami effettuati. In realtà una curva così ottenuta non esprime la crescita normale a cui fare riferimento ma esprime la crescita di tutta la popolazione ostetrica esaminata: l’inclusione di pazienti non selezionate e la mancanza di un follow -up inficiano gravemente la validità scientifica di tale operato.

Numero ed epoca degli esami

Presupposto essenziale per la corretta valutazione dell’accrescimento fetale è la conoscenza dell’età gestazionale, dato che viene acquisito nella maniera più corretta con la biometria nel primo trimestre. Si ritiene pertanto che il primo esame di screening vada effettuato entro la quattordicesima settimana con la valutazione della lunghezza vertice sacro (LVS o CRL degli anglosassoni) fino alla 11ma e il diametro bi-parietale (DBP) e la lunghezza del femore (FL) successivamente (12).
Rammentiamo che il CRL è il parametro che dà la datazione più accurata possibile della gravidanza con un errore dell’ordine di pochi giorni in eccesso o in difetto, perché la lunghezza del feto aumenta molto rapidamente nelle prime settimane, con grandi differenze di valori tra una settimana e la successiva e un range di normalità molto piccolo per ciascuna settimana.
La misura viene ottenuta sul piano della massima lunghezza del complesso di echi fetali, con i calibri posizionati all’esterno dell’ estremo cefalico da un lato e alla fine del tronco fetale dall’altro, con una linea dritta tra i due poli.
In seguito è necessario eseguire almeno altri 2 esami: uno a 18-22 settimane (nell’ambito dello screening delle malformazioni) l’altro (o gli altri) dopo la 30ª settimana.
Questo perché è stato dimostrato, con controlli longitudinali seriati a intervalli di una settimana, che la maggior parte dei ritardi simmetrici compare dopo la 20ma settimana, e la maggior parte dei ritardi asimmetrici compare dopo la 30ma settimana (13).
L’epoca gestazionale in cui si effettua l’esame ecografico condiziona notevolmente la sensibilità del metodo, che aumenta progressivamente con l’avvicinarsi al parto, con scarsa influenza sulla specificità. Da un punto di vista clinico è chiaro che la diagnosi deve essere sufficientemente precoce da consentire un diverso comportamento clinico e quindi migliorare l’esito perinatale, d’altra parte se l’esame viene effettuato troppo precocemente non verranno identificati come tali un più elevato numero di feti piccoli. Considerando però, che i feti che sfuggono alla diagnosi ecografica sono quelli meno gravi, cioè con un ritardo meno marcato, e che hanno peraltro un esito migliore indipendentemente dal comportamento clinico, possiamo ritenere che un esame effettuato tra 30 e 34 settimane, in assenza di diverse indicazioni cliniche, possa conciliare queste esigenze.
Qualora si abbia la necessità o si sia nella possibilità di eseguire altri esami si tenga presente che l’errore della biometria ecografica è stato stimato nell’ordine del 3% pertanto sarà inutile ripetere le misure ecografiche prima di 12-15 giorni, che rappresentano l’intervallo di crescita che consente di apprezzare, nonostante l’errore random delle misure, i caratteri della crescita stessa.

Cut off

Anche i limiti scelti per considerare patologici i parametri ecografici utilizzati incide in modo determinante sulla sensibilità del test che aumenta in modo proporzionale al cut off, mentre ovviamente la specificità (numero dei falsi positivi) si comporta in modo opposto. Un buon compromesso, che coniughi elevata sensibilità e accettabile specificità, è ottenuto utilizzando come limite di normalità il 10° centile.
Quando con la datazione e una prima misurazione è stato individuato il potenziale di crescita di un determinato feto, il livello soglia della patologia dell’accrescimento sarà ovviamente rapportato a quella determinata linea di crescita. Ad esempio per un feto che cresce al 60° centile, sarà ritenuto patologico un successivo valore che si collochi al disotto del 20° centile, e così via.
Nella tabella I sono riportati i principali risultati di studi sullo screening ecografico dei ritardi di accrescimento pubblicati in letteratura, con il numero di feti studiati, il numero e l’età gestazionale degli esami effettuati, il cut off utilizzato, la sensibilità e la specificità ottenute (14, 22).
Alla luce delle valutazioni emerse dall’accurata disamina della letteratura e sulla base del precedente documento elaborato dal Gruppo di studio SIEOG per lo studio degli screening ultrasonografici in ostetricia (23), i membri dell’attuale Consiglio Direttivo SIEOG propongono le seguenti linee guida per lo screening del difetto di crescita intrauterino.

Linee guida per lo screening del difetto di crescita intrauterino.

 

	Epoca gestazionale	Parametri	Cut off
I ESAME	10-12 settimane	LVS (o CRL) DBP, LF	+/- 1 settimana
II ESAME	20-22 settimane	DBP, (CC), CA, LF	10° centile
III ESAME	30-34 settimane	DBP, (CC), CA, LF	10° centile

Legenda
Se si sceglie di effettuare la prima valutazione entro la decima settimana di gravidanza, il parametro da valutare è la lunghezza vertice-sacro (LVS o CRL), mentre dilazionando il primo esame dopo la undicesima settimana, si raccomanda di misurare il diametro biparietale (DBP) e la lunghezza del femore (LF). Negli esami successivi i parametri indispensabili per la valutazione dell’accrescimento fetale sono: il diametro biparietale (DBP), completato dalla circonferenza cranica (CC), soprattutto nella presentazione podalica o nelle dolicocefalie in genere, la circonferenza addominale (CA), misurata direttamente o calcolata dai diametri addominali antero posteriore(D1) e trasverso (D2) con la formula [(D1 + D2) x 3,14] / 2, e la lunghezza del femore (LF).

Sezione trans-talamica della testa fetale per la misura del massimo diametro biparietale e il diametro occipito-frontale (perpendicolare al diametro biparietale).

Schema che mostra i quattro punti di repere necessari per individuare la corretta sezione per la misurazione del DBP (individuato dai 2 calibri [x]), dell’OF(2 [+]) e della circonferenza cranica.

Immagine ultrasonografica di una sezione corretta per la misurazione della circonferenza addominale.

Schema che identifica i punti di repere anatomici riportati nell’immagine soprastante. D1= diametro addominale trasverso. D2= Diametro addominale antero-posteriore.

Lunghezza del femore. L’ immagine del femore (compresa tra le due frecce) presenta margini netti.

Centri di ossificazione femorale. Per la misura del femore viene considerata solo la diafisi.

Immagine ultrasonografica di una gravidanza di 8-9 settimane. Le due + identificano i due poli fetali.

Lo schema dimostra la misurazione della lunghezza vertice sacro (CRL): una linea dritta tra i due poli fetali.

Revisione della letteratura sull’accuratezza dello screening ecografico di IUGR.

 

AUTORE		N. FETI	E. G.	Parametri	cut off	sensibilità	specificità
Ott	’84	595	72h<nascita	stima peso	-1.55 DS	89,9 %	79,8 %
Neilson	’84	877	34-36 sett	CA		94 %	90 %
Selbig	’84	344	32-35 sett	DBP CA	10° centile	50 % 67 %	93 % 92 %
Geirsson	’85	362	31-33 sett	CA	10° centile	46 %	97 %
Ferrazzi	’86	788	32-34 sett	DBP, CA	5° centile	53 %	85 %
Warsof	’86	3.616	30-40 sett	DBP,CC,CA	25° centile	64-82 %	79-84 %
Laurin	’87	2.205	16 sett 32 sett	stima peso	5° centile	64 %	96,5 %
Rosendhal	’88	1.122	18 sett	DBP, DTA	- 1,5 DS - 1 DS	61,2% 70,1%	97,6% 95,5%
Larsen	’92	965	28, 31, 34, 37, 39 sett	stima peso	10° centile	73%
Bovicelli	’93	1.024	29 sett	stima peso	10° centile	57%	94%

Legenda
EG: epoca gestazionale. DS: deviazione standard. CA: circonferenza addominale. DBP: diametro biparietale. CC: circonferenza cranica. DTA: diametro trasverso addominale.

Bibliografia

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