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Cardiopatie congenite                           


Le anomalie congenite più frequenti tra i nati vivi sono le Cardiopatie Congenite (CC), con un’incidenza del 2-8 per mille (1). Queste anomalie rappresentano la causa principale di mortalità infantile per malformazioni congenite (50%). Responsabile di questa elevata letalità è la frequente associazione con anomalie cromosomiche ed extracardiache. A questo proposito, è importante sottolineare come l’incidenza di cromosomopatie in feti portatori di CC sia certamente più elevata del 5-10% riportato nelle casistiche pediatriche, attestandosi intorno al 18-20% (2-4). Inoltre, lo spettro di difetti strutturali che si riscontra in utero è completamente diverso da quello riportato nelle casistiche post-natali, con una maggiore incidenza di cardiopatie complesse quali ventricolo unico o cuore sinistro ipoplasico nella popolazione fetale. La diagnosi in utero delle CC viene effettuata mediante ecocardiografia fetale, che rappresenta un test diagnostico altamente attendibile, con una sensibilità del 90% nella maggior parte dei centri diagnostici di II livello (2,3). A questo esame devono essere sottoposte tutte le donne gravide che presentino un rischio superiore alla popolazione normale di concepire un feto con CC. In presenza di fattori di rischio, la possibilità di concepire un feto portatore di CC arriva in genere al 3-4%. Purtroppo, da questa popolazione, per la legge dei grandi numeri, non viene concepito più del 25-30% di tutti i feti portatori di CC. La maggior parte, il 70-75%, proviene dalla popolazione senza fattori di rischio. Considerata l’elevata letalità delle CC, emerge l’imperativo sociale di attuare una procedura di screening che permetta il riconoscimento precoce, intrauterino, delle CC. A questo scopo è necessario identificare un test da applicare a tappeto a tutte le donne della popolazione generale (a basso rischio) e che per questo viene definito test di screening.

Requisiti del test di screening

Secondo la World Health Organization, i requisiti che deve soddisfare un qualsiasi test per essere adoperato come test di screening sono diversi. Tra questi, i più importanti riguardano la facile esecuzione, il basso costo, l’applicabilità a tutta la popolazione, l’elevata sensibilità. Dal momento che per ovvie ragioni di costi e di addestramento del personale non è possibile sottoporre la popolazione generale al test diagnostico, rappresentato dall’ecocardiografia fetale, verranno qui di seguito presi in considerazione i due approcci utilizzati sinora nel mondo come test di screening per le CC in epoca fetale: la sola scansione 4-camere ovvero la stessa con in aggiunta la valutazione delle connessioni ventricolo-arteriose (assi lunghi).

TESTS DI SCREENING

Scansione 4-camere

Per ottenere una scansione 4-camere corretta, è necessario partire dalla scansione trasversa dell’addome fetale sulla quale viene misurata la circonferenza addominale. Spostando cranialmente il trasduttore, senza però inclinarlo, si ottiene una sezione trasversa del torace fetale nella quale ben si evidenziano le 4 camere cardiache. In particolare, sulla 4-camere devono essere evidenziate le strutture riportate in Tabella (6).
La scansione 4-camere permette di valutare in modo adeguato la connessione veno-atriale sinistra, quella atrio-ventricolare bilateralmente, e l’integrità del setto inter-ventricolare, tranne che per la sua porzione membranosa sotto-aortica, che si trova in un piano più craniale rispetto alla scansione 4-camere. Questa scansione non offre però alcuna informazione sulle connessioni ventricolo-arteriose. Di conseguenza, sulla 4-camere possono essere identificate con sicurezza eventuali anomalie della connessione atrio-ventricolare (atresia/displasia/insufficienza della tricuspide, sindrome di Ebstein, cuore sinistro ipoplasico), di parte del setto inter-ventricolare (canale atrioventricolare e difetto inter-ventricolare del terzo inferiore e medio), del miocardio (cardiomiopatie, tumori), della frequenza cardiaca (bradi- e tachi-aritmie). Al contrario, tutte le CC relative ad alterazione della connessione ventricolo-arteriosa (tetralogia di Fallot, ventricolo destro a doppia uscita, truncus, trasposizione dei grossi vasi, atresia/stenosi aortica e polmonare, coartazione) non sono direttamente diagnosticabili mediante scansione 4-camere.

Scansione 4-camere.

A) Apicale. Si osservano le 4-camere cardiache, il piano valvolare A-V, le vene polmonari che drenano in atrio sinistro.

B) Trasversa. Ben si evidenzia il setto inter-ventricolare e le pareti libere dei ventricoli (RA: atrio destro; LA: atrio sinistro; RV: ventricolo destro; LV: ventricolo sinistro).

Complessivamente, queste patologie rappresentano più del 30% di tutte le CC. Tuttavia, nelle forme gravi gran parte delle cardiopatie precedentemente enunciate determina modificazioni secondarie delle camere cardiache evidenziabili alla 4-camere: un’atresia o una stenosi critica dell’aorta spesso causa fibroelastosi ed ipocontrattilità del ventricolo sinistro; la stenosi polmonare severa è frequentemente associata a displasia e/o insufficienza della tricuspide; una coartazione aortica viene spesso sospettata in base al riscontro di una dilatazione e/o ipertrofia del ventricolo destro. Si può quindi affermare che le forme a prognosi peggiore delle CC non diagnosticabili direttamente sulla scansione 4-camere possono comunque essere per lo meno sospettate in questo piano di scansione grazie alla presenza di modificazioni indirette delle strutture evidenti alla 4-camere. In conclusione, l’adozione della 4-camere come test di screening permetterebbe l’identificazione teorica, tra diagnosi diretta e sospetto diagnostico, di circa il 50% di tutte le CC. Restano escluse le forme meno gravi delle ostruzioni delle valvole semilunari, le anomalie del cono-tronco, dell’arco aortico ed i difetti inter-ventricolari peri-membranosi (sotto-aortici) che, peraltro, rappresentano una delle CC di più frequente riscontro in caso di cromosomopatia.

Assi lunghi

Gli assi lunghi permettono la valutazione della connessione ventricolo-arteriosa e della porzione alta, sub-aortica, del setto inter-ventricolare. Dalla scansione 4-camere, l’asse lungo di sinistra si ottiene ruotando il trasduttore verso la spalla destra fetale. Sull’asse lungo sinistro, a parte le strutture già evidenziate in 4-camere (atrio sinistro, mitrale, ventricolo sinistro), è necessario valutare quanto riportato in Tab. 3.1. Anche per l’asse lungo destro, che si ottiene a partire dall’asse lungo di sinistra semplicemente inclinando il fascio ultrasonico verso la testa fetale, le strutture necessarie da valutare sono riportate in Tabella.
Mediante queste due scansioni aggiuntive è pertanto possibile identificare in utero gran parte delle CC non visualizzabili alla 4-camere (anomalie del cono-tronco, stenosi delle valvole semilunari); resterebbe fuori delle possibilità diagnostiche del test solamente la coartazione aortica, peraltro difficilmente diagnosticabile anche con ecocardiografia fetale (7).
Abbiamo sinora illustrato i due test che sono stati adoperati nei programmi di screening in tutto il mondo; è necessario ora eseguire un’analisi critica della letteratura per poter poi affrontare e, soprattutto, supportare le linee guida promulgate dalla SIEOG alla fine di questo documento. A questa analisi va premessa una valutazione dei costi e dei benefici dei due test, per poterne poi confrontare l’applicabilità. La scansione 4-camere è sicuramente più semplice da ottenere, per cui gode di una maggiore compliance da parte di coloro che devono imparare ad applicarla e, al tempo stesso, ha una curva di apprendimento più ripida: in altre parole, si raggiunge molto velocemente un’omogeneità nella esecuzione del test e, quindi, nella sua sensibilità diagnostica. Ciò perché questo piano di scansione è il più semplice da imparare per tutti gli operatori che si occupano di biometria fetale, dal momento che si ottiene a partire dalla scansione trasversa dell’addome fetale; pertanto, in poche sessioni si riesce ad acquisire la manualità e la mentalità per valutare correttamente una 4-camere. Un altro fattore a favore della scansione 4-camere è che essa è praticamente ottenibile con tutti gli ecografi. Purtroppo, la sua applicazione ha un grosso fattore limitante nella sensibilità diagnostica, che, come affermato precedentemente, non va oltre il 50%, escludendo le CC diagnosticabili solo alla nascita (DIA e dotto arterioso pervio), e quelle che non determinano alcuna modificazione patologica della scansione 4-camere (vedi sopra).
Per ciò che attiene al secondo tipo di test utilizzabile (4-camere + assi lunghi), esso è certamente più affidabile dal punto di vista diagnostico, riuscendo ad identificare anche quel 30% di anomalie del cono-tronco e delle valvole semilunari che sfuggirebbero alla sola scansione 4-camere: la conseguente sensibilità del test teoricamente raggiunge l’80-85%, trovando una limitazione solo nella coartazione aortica e nelle cardiopatie non riscontrabili in utero (DIA e dotto arterioso pervio). Le limitazioni maggiori al suo utilizzo sono da ricercare in: difficoltà di apprendimento e durata del test. La curva di apprendimento è certamente meno ripida, dando luogo ad un maggior numero di referral in assenza di CC (falsi positivi), ed inoltre, la durata del test praticamente raddoppia, riducendo, almeno in parte, la compliance degli operatori.

Assi lunghi

A) Asse lungo di sinistra. Si osservano la continuità setto-aortica (integrità della parte membranosa del setto inter-ventricolare), un’aorta (freccia) dal calibro regolare e che incrocia a 90° la polmonare (confronta con la Fig.2B), ed una normale valvola aortica.

B) Asse lungo di destra. Si osserva un vaso di calibro paragonabile a quello dell’aorta visualizzata precedentemente ed una normale valvola polmonare (LA: atrio sinistro; RV: ventricolo destro; LV: ventricolo sinistro; AO: aorta; PA: arteria polmonare).

Analizziamo ora i principali studi pubblicati in letteratura sullo screening in utero delle CC. Il primo autore a riportare la propria esperienza sull’applicazione della 4-camere come test di screening è stato Copel (8), il quale ha valutato una popolazione di 1.022 gravide ottenendo una sensibilità del 92% nella diagnosi di 74 casi di CC. Tuttavia, questo dato è fortemente inficiato da un bias sostanziale, rappresentato dal fatto che lo stesso autore si occupa di ecocardiografia fetale, mentre il test di screening dovrebbe essere applicato da operatori di I livello.
Il primo studio a vasto raggio sull’utilizzo della scansione 4-camere come test di screening è stato effettuato dal gruppo londinese della Allan (9). Su di una popolazione campione rappresentata da circa 30.000 gravide, sono stati diagnosticati in 30 mesi 53 casi di CC. Altri 16 casi potenzialmente identificabili alla 4-camere rappresentano i falsi negativi dello studio. La sensibilità del test è stata solo del 50%. In uno studio comparativo (4-camere vs 4-camere + assi lunghi), Achiron e coll. (10) riportano una sensibilità del 48% per la 4-camere e del 78% per la 4-camere+assi lunghi su di una popolazione di 5.400 gravide. Kirk e coll. (11) hanno valutato comparativamente l’accuratezza diagnostica di 4-camere vs 4-camere + 5-camere (radice aortica) in una popolazione di circa 6.000 gravidanze, ottenendo una sensibilità del 47% e del 78%, rispettivamente.
Una prima considerazione che emerge dall’analisi di questi dati è che l’aggiunta degli assi lunghi permette effettivamente di raddoppiare l’accuratezza diagnostica della 4-camere. Tuttavia, è necessario sottolineare come, nella maggior parte di questi studi, non sia stata seguita una corretta procedura di screening, poiché tutti gli esami nel corso dei quali veniva applicato il test di screening venivano effettuati in una singola struttura di diagnostica prenatale. Solo nel caso dello studio britannico sulla 4-camere il test era effettivamente applicato da tutti gli operatori della regione opportunamente addestrati nel corso di riunioni nei singoli punti nascita.

Linee guida per lo screening in utero delle cardiopatie congenite

Prima di enunciare la posizione della SIEOG al riguardo, completiamo l’analisi riportando che sia negli USA che in Gran Bretagna, nonostante gli sforzi tesi all’introduzione di un progetto di screening che includa la valutazione delle connessioni ventricolo-arteriose, a tutt’oggi le raccomandazioni di ACOG (12) ed AIUM (13) sono per l’attuazione di uno screening basato sulla sola 4-camere. Su questa posizione, che certamente cambierà nell’arco di pochi anni, gioca soprattutto il fatto che ancora non è operativa la copertura totale della popolazione gravida, requisito essenziale di uno screening. In Francia, ove la cultura dello screening mediante 4-camere è stata introdotta da tempo (14), è attualmente in corso uno screening mediante 4-camere + assi lunghi.
Pertanto, le linee guida SIEOG sulle procedure di screening in utero per le CC sono:

Al di là del test utilizzato, è importante sottolineare come il successo di uno screening dipenda direttamente dal metodo di attuazione dello stesso. Solo mediante una capillare opera di sensibilizzazione ed informazione degli ecografisti responsabili del controllo di I livello è possibile ottenere una copertura totale della popolazione gravida. E l’unico sistema per coinvolgere tutti gli operatori del settore è quello proposto dal gruppo londinese della Allan (9), che ha organizzato riunioni operative e di auditing nei singoli ospedali coinvolti. In questo modo tutti gli operatori di I livello sono motivati ed interessati al progetto, con un’ottimizzazione dei tempi di apprendimento ed un alto livello di qualità. Infine, è fondamentale che tutti, operatori di I e II livello, ginecologi ed ecografisti, siano a conoscenza della necessità sociale, deontologica e medico-legale di effettuare una valutazione prenatale per l’identificazione delle cardiopatie congenite.

Cosa e come valutare sulle 3 scansioni di base per le cardiopatie congenite

 

4-CAMERE

 

 

 

  • i due atri, di dimensioni pressocché sovrapponibili;
  • il flap del forame ovale, che apre in atrio sinistro;
  • lo sbocco di due vene polmonari in atrio sinistro;
  • le due valvole atrio-ventricolari, con il lembo settale della tricuspide che si inserisce subito al di sotto del lembo settale della mitrale;
  • i due ventricoli, che presentano diametro sovrapponibile ma forma diversa, con il sinistro di forma più allungata rispetto al destro che, per la presenza al suo apice della trabecola setto-marginale, ha una forma più rotondeggiante.
  • il setto inter-ventricolare, nella sua parte muscolare ed intermedia
  • lo spessore e la contrattilità del miocardio, sovrapponibile per i due ventricoli,
  • il ritmo e la frequenza cardiaca;
  • l’assenza di versamento pericardico.
ASSE LUNGO SX
  • la connessione ventricolo sinistro-aorta;
  • l’integrità della connessione setto-aortica;
  • la presenza e la funzionalità della valvola aortica.
ASSE LUNGO DX
  • la connessione ventricolo destro-polmonare (alternando le due scansioni si controlla che i due vasi incrociano a 90°);
  • la presenza e la funzionalità della valvola aortica.

Bibliografia

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5. Brown D.L., Emerson D.S., Shulman L.P., Doubilet P.M. Predicting aneuploidy in fetuses with cardiac anomalies: significance of visceral situs and non-cardiac anomalies. J. Ultrasound Med. 61, 3:153-61.
6. Gaglioti P., Paladini D., Palmieri S., Rustico M.A., Todros T. La 4-camere come test di screening per la diagnosi delle cardiopatie congenite in utero. Audiovisivo della Società Italiana di Ecografia in Ostetricia e Ginecologia (SIEOG), 1994.
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9. Sharland G., Allan L.D. Screening for congenital heart disease prenatally. Results of a 2 1/2 year study in the South-East Thames Region. Br. J. Obstet. Gynecol., 1992, 99: 220-25.
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12. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ultrasound in pregnancy. ACOG technical Bulletin no. 187. Washington DC: ACOG, 1993.
13. American Institute of Ultrasound in Medicine. Guidelines for performance of the ante-partum obstetrical ultrasound examination. J. Ultrasound Med. 10: 576, 1991.
14. Fermont L., de Geeter B., Aubry M.C., Kachaner J., Sidi D. A close collaboration between obstetricians and pediatric cardiologists allows antenatal detection of severe cardiac malformation by 2D echocardiography. In: Doyle E.F et al. Pediatric Cardiology, New York: Springer Verlag, 1986, pp. 34-37.