Influenza aviaria

La nostra società è sempre più caratterizzata dallo sviluppo impetuoso dei mezzi di comunicazione di massa ed uno dei più importante cambiamenti derivante da questo sviluppo è indubbiamente, che adesso possiamo scambiare informazioni e comunicare con chiunque, in qualsiasi luogo del mondo e riguardo qualsiasi aspetto della nostra vita. Grazie ad Internet l'informazione ha conosciuto un'evoluzione senza precedenti consentendo il superamento dei limiti spazio-temporali esistenti.

L’informazione però differisce dalla conoscenza e non può essere considerata tale se non è

La conoscenza ha quindi un valore completamente diverso dal possesso del dato in quanto si basa non tanto sull’aspetto quantitativo ma su quello qualitativo.

“Apprendimento: processo attraverso il quale un comportamento viene modificato in modo relativamente stabile nel tempo”

L’informazione applicata alla formazione rappresenta, quindi, la fonte che innesca il processo di apprendimento che, in aggiunta al bagaglio di esperienza e capacità, può indubbiamente arricchirci ulteriormente.

Per quanto riguarda la disponibilità di informazioni nella rete Web l’ampia presenza di documenti di alta qualità, di linee guida, ecc… nonché l’esistenza degli altri strumenti per la formazione e l’aggiornamento professionale, come banche dati bibliografiche, corsi interattivi, di forum di discussione, offrono oggi grandi possibilità di migliorare la qualità delle conoscenze.

In quest’ottica l’innovazione tecnologica avuta con internet sostanzialmente si traduce in quantità di informazioni che generano diversi livelli progressivi di conoscenze: sapere cosa; sapere il perchè delle cose; sapere fare le cose; sapere chi fa cosa.

L’assunto diventa che nella professione la conoscenza è la risorsa più strategica, l’apprendimento il processo più importante e l’informazione è ciò che alimenta questo circolo ed in tal prospettiva internet potrebbe rappresentare una nuova frontiera per l’infermieristica in quanto non solo offre l’opportunità di acquisire nuove conoscenze ma si potrebbe rivelare uno strumento di grande indipendenza culturale in grado di farci acquisire quel riconoscimento sociale e di autonomia professionale che rivendichiamo da tempo.

L’uso di internet come strumento di lavoro di alcune “professioni tradizionali”, (avvocati, medici, ecc....) ha rappresentato un elemento di grande utilità ed è stato un motore di grande trasformazione professionale che ha inciso positivamente non solo sul modo di lavorare ma soprattutto su quello di aggiornarsi per migliorare la qualità delle prestazioni.

Allo stesso modo ritengo che la professione dell’Infermiere, pur non modificando la sua “mission” , l’assistenza, debba dimostrare di avere altrettanta flessibilità mentale e maturità professionale per capire che al giorno d’oggi non si può fare a meno della tecnologia come strumento di lavoro per accrescere le conoscenze da utilizzare per rispondere al meglio ai bisogni di salute del cittadino.

In tal senso internet si potrebbe rivelare uno strumento di grande indipendenza culturale se vuol acquisire quel riconoscimento socio-economico che rivendica da tempo e proseguire sul cammino di trasformazione che dal 1950 ad oggi ha visto una continua evoluzione del suo “status scolastico” (dal biennio alla laurea) e del suo “status professionale” (da ausiliaria ad autonoma) con il riconoscimento di una propria area di competenza: l’assistenza infermieristica.

Se da una parte questo processo di professionalizzazione ha affondato le certezze del mansionario dall’altra ha aperto una nuova strada, difficoltosa,ma che tocca a noi percorrere trovando nuove strategie che consentano la realizzazione dell’autonomia.

Essendo l’infermieristica, tra le varie discipline, quella più “esposta” sia per la complessità della sua mission sia per il momento di evoluzione che sta vivendo, ritengo che a maggior ragione essa debba avere la costante necessità di confrontare le proprie esperienze, scelte tecniche, organizzative ed assistenziali della pratica quotidiana con altre realtà.

In tal senso la conoscenza diventa una ricchezza professionale in grado di incidere sul:

¨ “sapere essere” per modificare l’immagine fin qui avuta dell’Infermiere nella società e per dargli quel ruolo e quello status che merita all’interno del panorama sanitario italiano;

¨ “saper fare” per sviluppare una metodologia di lavoro scientifica ed omogenea che identifichi e distingua su tutto il territorio nazionale la figura dell’Infermiere;

¨ “sapere “ necessario da applicare in senso qualitativo, competente ed autonomo all’assistenza infermieristica.

A questo punto è fondamentale cercare di capire come l’uso della tecnologia possa essere stimolante ed alimentare il “processo di apprendimento” visto che la conoscenza è l’involucro non solo del sapere professionale ma anche del cambiamento.

Internet, mettendo a disposizione “quanto di meglio” al momento esiste riguardo alla ricerca scientifica, come strumento di lavoro è in grado di assolvere al difficile compito di conciliare la disponibilità delle risorse informative e le esigenze professionali ed il suo utilizzo all’interno delle Aziende Ospedaliere si inserisce in questo contesto: come valido strumento di lavoro per la soluzione dei problemi quotidiani oltre ad essere una valida alternativa all’aggiornamento poiché in grado di annullare le distanze fisiche ed i costi.

Anche se questo processo richiede una formazione sull’uso del computer la vera impresa è forse quella di acquisire un processo mentale in grado di accogliere ed applicare queste innovazioni nella pratica quotidiana.

Come mezzo di diffusione informazioni da trasformare in conoscenze Internet rappresenterebbe una grande opportunità professionale in grado di incidere positivamente in ogni settore della professione infermieristica: sulla qualità e continuità dell’assistenza infermieristica; sull'interazione tra le diverse realtà e altre professioni; sulla motivazione; sulla qualità percepita del paziente.

Per concludere con questa mia riflessione su come si è progressivamente modificato, attraverso l’uso della tecnologia, il modo di fare di altre professioni rispetto alle diverse esigenze allo stesso modo la professione infermieristica avrebbe la possibilità di crescere in modo identico con l’introduzione degli strumenti informatici nel lavoro.

Se per un professionista “comune” la tecnologia serve per acquisire le informazioni necessarie per rispondere al meglio alle esigenze del suo cliente, nell’infermieristica moderna ha triplice valenza, per:

Ciò, poichè la diffusione della tecnologia implica la revisione della cultura, delle metodologie, degli usi e degli approcci professionali consuetudinari.

La consulenza: necessità, norme ed aspetti pratici

Esistono principalmente due motivi che possono indurre un infermiere a consultare un esperto:

- La necessità di risolvere un problema di cui non si conosce l’origine.

- La normativa

L’unico modo per preservare le conoscenze, le abilità e mantenere alti gli standard qualitativi del proprio esercizio è l’aggiornamento sui continui cambiamenti delle procedure tecnico/pratico/teoriche/normative che la professione mette in atto nel tempo grazie ai processi di sviluppo tecnologico/teorico e scientifico.

Avere quindi la piena conoscenza di tutto quello che è il “proprio universo professionale” aggiornato alle nuove evidenze scientifiche è la componente indispensabile per rispondere in modo adeguato alle richieste di consulenza da parte di altri colleghi o altre figure professionali.

Data la crescita esponenziale della ricerca scientifica in campo medico/infermieristico è impensabile e poco credibile far credere di essere dei “tuttologi” in una disciplina così ampia ed astratta come la nostra; ovvio quindi che serve avere la consapevolezza dei limiti delle proprie conoscenze e introdurre nella pratica quotidiana quel cambiamento che permetta di accedere all'informazione nel momento in cui se ne ha bisogno.

Anche se generalmente una forma di consulenza informale già è in atto, vedi la telefonata al collega per chiedergli informazioni, è bene precisare che l’uso del telefono come mezzo comunicativo di interscambio non ha valenza a livello legale ed è una pratica approssimativa della quale non ne rimane traccia da allegare in cartella infermieristica, inoltre:

¨ non dimostra il livello di responsabilità dell’infermiere che si consulta;

Allo stesso modo il rivolgersi al collega “anziano”, pur riconoscendone le capacità e le conoscenze, non può essere considerata consulenza ed il limite è che non può garantire l'obiettività e la completezza delle informazioni fornite se queste non sono avvallate da evidenze scientifiche.

Entrando nel merito della consulenza è inevitabile non riferirsi a ciò che viviamo ogni giorno, cioè a quella svolta tra specialisti medici; pensarla solo in tal senso è però riduttivo ed ogni professione la può applicare a secondo delle proprie necessità e specificità.

Tocca a noi trovare il modo che questa pratica di uso comune in altre professioni e che non è specificità di nessuno diventi anche nostra.

Tornando al processo di evoluzione formativa (di base e post-base) e professionale c’è da dire che se da una parte ha disorientato dall’altra ha messo in essere un processo di ricerca per trovare una diversa collocazione e tradurre quello che è scritto sulla carta alla pratica quotidiana.

Per l’infermiere ad esempio non è necessariamente d’obbligo recarsi nell’U.O. richiedente e potrebbe essere strutturata su due livelli interscambiabili: una esterna in entrata ed una interna in uscita.

Per far questo è però necessario uscire dai luoghi comuni per trovare quello spazio vitale dove introdurre il concetto di esperto o consulente o “specializzato”, riconosciuto ufficialmente dall’azienda per le capacità professionali maturate sul campo ed attraverso le conoscenze acquisite con l’aggiornamento permanente.

Tralasciando volutamente la consulenza classica al letto del paziente, l’avere una rete internet da utilizzare come “rete locale” interna diverrebbe un elemento strategico che ci permetterebbe di:

¨ garantire una maggior circolazione e diffusione del patrimonio culturale infermieristico aziendale stimolando lo sviluppo della ricerca infermieristica “nostrana”;

¨ mettere in comunicazioni le varie U.O. aziendali tra loro e/o con quelle di altre aziende creando un rapporto di collaborazione;

¨ integrare e dare continuità al piano assistenziale/terapeutico/diagnostico in fase di degenza e post dimissione;

¨ favorire il lavoro d’equipe, attraverso le consultazioni senza sguarnire i reparti;

¨ migliorare l’immagine dell’azienda attraverso il miglioramento della qualità dei suoi servizi;

Senza soffermarmi sui molteplici esempi e sulla sua utilità, l’ipotesi di utilizzare internet per rendere la consulenza una pratica di uso quotidiano, la combinazione di tutti questi fattori si tradurrebbe sul campo positivamente nell’attività infermieristica come mezzo per veder riconosciuta la propria professionalità e nell’Azienda per migliorare la qualità dei suoi servizi.

Sul piano delle risorse utilizzate non sono previsti grandi investimenti economici ed aumenti di personale dato che i computer sono già presenti, si tratterebbe solo di estenderne l’uso, anche culturalmente, alle attività dell’Infermiere.

Se teoricamente condividiamo questa nuova prospettiva professionale il problema, per quel che riguarda gli Infermieri, è unicamente rivolto all’aspetto culturale e non sta solo nel capire che la competenza nell’Infermiere è l’elemento indispensabile per un riconoscimento socio-economico ma soprattutto nell’avere la capacità di reinventarsi una nuova filosofia di lavoro e la consapevolezza che la professione si sta evolvendo anche grazie anche all’uso dei mezzi informatici e che serve il contributo di tutti per realizzare quella che ora sembra un’utopia.

L’altro problema è la difficoltà a far capire alle Aziende che anche l’infermiere può e deve dare il suo contributo al miglioramento dell’organizzazione e dei servizi offerti, ma che per far questo deve essere messo nelle condizioni ideali per svolgere al meglio il proprio lavoro.

Anche se questo problema è, a mio avviso, relativo proprio perché penso che le aziende non abbiano ne l’interesse ne la voglia di dover cambiare se non vi è nessuna richiesta in tal senso da parte nostra.

A maggior ragione ancora una volta ribadisco che “se nessuno pone il problema, il problema non esiste per nessuno e quindi tocca a noi, in prima persona, attivarci per farlo emergere”.

E’ per questo motivo che questo corso-convegno vuol essere un momento divulgativo di una diversa percezione di professione e ribadire come internet possa essere uno strumento di forte valenza per lo sviluppo futuro della professione.

E’ necessario, per restringere l’ambito della materia di cui tratta il nostro convegno, precisare che qui si tratterà esclusivamente della responsabilità civile e professionale in ambito contrattuale ed esula dalla trattazione il riferimento alla responsabilità penale, se non per alcuni accenni.

Và però detto per inciso che nell’ambito dello stesso danno si possono configurare tutti i tipi di responsabilità da quella civile, quella penale e quella amministrativa.

Mentre la legislazione civile è volta a tutelare gli interessi privati o singoli diritti lesi e contiene disposizioni per regolare l’ipotesi che un fatto sia previsto come un danno suscettibile di risarcimento quella penale tutela l’interesse pubblico da violazioni giuridiche attraverso la repressione e la punizione.

Sebbene l’organizzazione sanitaria fatichi a riconoscerci ed a livello contrattuale ci sia ancora molto da fare (per citare un esempio in tema, solo ai ruoli dirigenziali è riconosciuto il tempo di studio come attività di servizio escludendo la professione infermieristica) con la riforma universitaria la professione infermieristica è state parificata, a tutti gli effetti, a "professione intellettuale" con l’inevitabile ripercussione a livello giurisprudenziale per quanto riguarda le responsabilità civile e penale che ci obbliga a reinterpretare con ottica diversa il nostro operato.

Stando al Codice Civile nella parte che norma la professione intellettuale, l’infermiere pare avere tutte le carte in regola per esser considerato tale in quanto esso prevede:

1) un esame di stato che “ deve garantire l'uniforme valutazione dei candidati su tutto il territorio nazionale e la verifica oggettiva del possesso delle conoscenze ed abilità tecniche necessarie allo svolgimento dell'attività professionale”

2) attività di tirocinio che deve ispirarsi “all'attività formativa ” e “garantire l'acquisizione dei fondamenti teorici, pratici e deontologici della professione

3) l'iscrizione obbligatoria in appositi albi o elenchi per l'esercizio professionale ai quali è

Sempre il codice civile definisce poi le modalità della prestazione d’opera intellettuale indicando che:

l'oggetto della prestazione, cioè ciò che noi facciamo, è opera dell'ingegno, o dell'intelletto anche quando la prestazione si concretizzi con la produzione di materiali (come ad esempio i documenti) o servizi; viene svolta in autonomia, ovvero senza vincoli di subordinazione per quanto riguarda i tempi, gli orari, le modalità ed i mezzi necessari.

Sul piano giuridico la professione intellettuale viene considerata come la punta più avanzata del «lavoro autonomo» ed è regolamentata da norme proprie che ne disciplinano l’esercizio oltre che da norme generali derivanti dal codice civile e penale

Ad avvalorare l’autonomia è il fatto che la loro regolamentazione sia inserita nel libro V del c.c. “del lavoro autonomo” indicando che, anche se dipendente, è di per se “autonomo” con la conseguenza che egli possiede un certo potere discrezionale sulle modalità di esecuzione della prestazione che gli è stata commissionata.

Tra queste possiamo inoltre distinguere quelle considerate giuridicamente «protette» in base alla natura del loro esercizio come ad esempio quella riferita all'attività sanitaria in quanto la sua finalità principale è quella di garantire un interesse collettivo di importanza primaria (detti anche diritti umani definiti diritti inviolabili) e consente loro un margine di rischio, superato il quale si entra nel campo della responsabilità per colpa.

Dalla questa specifica finalità professionale ne deriva il legame giuridico in quanto nel nostro ordinamento legislativo la tutela di questi diritti è contenuta nel codice civile, come anche nella costituzione e nel codice penale. A fianco di queste norme poi vi sono i codici di autoregolamentazione deontologici specifici di ogni categoria di professionale.

Dagli elementi sopra descritti se ne deduce quindi che l’attività di una professione intellettuale è caratterizzata dunque dal comportamento, dall’importanza della cultura e dell’intelligenza di chi la svolge, per la quale è richiesto un titolo di studio universitario o di pari grado e dall’autonomia d’esercizio che risponde ai dettami disciplinari dell’ordine di riferimento.

Per capire bene la peculiarità della professione intellettuale sanitaria è necessario individuare la natura del contratto professionale del medico che per la Suprema Corte è anche un “ contatto sociale", in quanto caratterizzato "dalla fiducia che il malato ripone in colui che esercita una professione protetta e che ha per oggetto beni costituzionalmente tutelati, la salute” [iv].

Nella sua funzione quindi egli è considerato responsabile anche per l'obbligazione generata dal ruolo sociale rivestito dalla categoria che nell’ambito delle attività protette ha la una responsabilità derivante dall’obbligo di garanzia di salvaguardare la salute e adottare, quindi, gli accorgimenti idonei a salvaguardarne l’incolumità.

La professione infermieristica può essere definita nello stesso dato che il " patto infermiere-cittadino-cliente” presenta le stesse caratteristiche di fiduciarietà, diligenza e tecnicità delle prestazioni, discrezionalità e segretezza" poichè anch’essa incide direttamente su beni primari quali la vita e l’incolumità psicofisica.

Per quel che riguarda l’aspetto contrattuale sempre il C.C. differenzia i contratti di lavoro sostanzialmente in contratto d’opera e contratto d’opera intellettuale dove nel primo l’attività lavorativa è volta al raggiungimento di un determinato risultato mentre per la seconda la prestazione consiste in un determinato comportamento da tenere rispetto ad un risultato stabilito dal cliente.

Questa differenziazione contrattuale definisce il fine delle prestazioni intellettuali come “mezzi” e non come “risultato” il che significa che il professionista assumendo l'incarico si impegna a prestare la propria opera e le proprie capacità tecniche al fine di raggiungere il risultato sperato, ma non si impegna a conseguirlo e non sarà, in linea di massima, considerato responsabile dell'infelice esito del suo intervento.

Lo stesso principio ci introduce al concetto di diligenza, cioè a quel “dovere etico-deontologico” di garantire la qualità della prestazione dimostrando che essa è stata svolta adottando tutte le misure necessaria atte a tutelare in modo adeguato il cliente anche se il risultato non è quello sperato dallo stesso ma allo stesso modo richiede di avere quel " bagaglio tecnico in possesso di chi opera in materia di professione sanitaria, essendo l'ignoranza incompatibile con il grado di addestramento e di preparazione che la professione richiede a chi si dedica a quella specifica attività"[vi].

Dal questo punto di vista civilistico la responsabilità del professionista intellettuale deriva non tanto dal mancato raggiungimento del risultato ma del perchè questo risultato sperato non è stato raggiunto valutando, in base al dovere di diligenza (art. 1176, comma 2 c.c.)[vii], la condotta tenuta durante lo svolgimento della prestazione.

Il punto di riferimento sulla definizione di diligenza, da cui ne deriva la responsabilità, è lo standard medio di conoscenze, capacità ed abilità che caratterizza la professione (cioè l’iter formativo di base, quello post base e l’esperienza maturata) e che il professionista medio deve avere nello svolgimento dell’incarico.

Sempre lo stesso concetto richiama il professionista, nel caso in cui si trovi a risolvere problemi di particolare difficoltà di cui non abbia le conoscenze necessarie, ad adottare tutte quelle misure idonee per la salvaguardia del cliente cioè o a rinunciare o a chiedere consulto a chi ha maggiori competenze specialistiche.

In tale contesto appare opportuno richiamare una pronuncia della Cassazione in cui si afferma che il medico non solo deve utilizzare le pratiche terapeutiche raccomandate dalla letteratura, ma che non può chiamare a giustificazione del suo comportamento negligente "l'insufficienza delle strutture di cui disponeva nell'istituto sanitario" in cui operava, perché egli "diligentemente ben poteva ricorrere ad altre strutture sanitarie in grado di assolvere alla prestazione medica richiesta"[viii].

Fondamentale questa sentenza perché se letta nell’ottica della consulenza può significare che qualora non vi siano le condizioni necessarie, riferite alla mancanza di conoscenze, si deve ricorrere ad alternative idonee, la consulenza, atte a garantire la salute del nostro assistito.

Va precisato che la stessa diligenza professionale si riferisce anche all’osservanza delle regole professionali derivanti dalla prassi comune e consolidate nel tempo ed in tal senso, anche se per noi non è consuetudine formalizzata fare consulenza, sarebbe buona norma, se non altro per dimostrare serietà professionale, iniziare a praticarla anche perchè contemplata nell’obbligo del professionista di ricorrere a tutti quegli accorgimenti che si rivelano necessari a rendere raggiungibile gli obiettivi posti dal cliente.

Alla luce di quanto descritto è evidente che per definire la responsabilità il criterio della colpa/diligenza non è riferito solo alla perdita del bene in se stessa ma soprattutto per valutare il comportamento del debitore.

Analizzando la responsabilità sul piano civile è bene precisare che il presupposto per identificare la responsabilità è l’esistenza di un danno ingiusto, derivante da un illecito doloso o colposo, che obbliga l’autore a risarcire il danno[ix].

Il sistema della responsabilità quindi è fondato sui concetti di dolo e di colpa dove il dolo è un atto volontario mentre la colpa è un non voluto anche se prevedibile derivante da un comportamento non diligente per omissione o per commissione.

In entrambi i casi si rispondono del danno cagionato come conseguenza diretta e/o indiretta della propria condotta lesiva la cui identificazione si basa sul nesso di causalità.

È altrettanto utile ribadire che non essendo prevista una definizione di colpa nel codice civile, l’approccio giurisprudenziale utilizza i criteri previsti dal codice penale secondo l'art. 43 del codice penale[x] .

In tal senso sono previsti tutti quei casi in cui i reati siano commessi involontariamente per imprudenza, negligenza ed imperizia (definiti reati colposi).

Essendo la prestazione intellettuale un’obbligazione di mezzi e non di risultati e quella sanitaria professione “protetta” è bene precisare che il principio dell’art. 2236 c.c. (ove recita che in presenza di una prestazione difficoltosa limita la responsabilità del prestatore d’opera ai casi di dolo o di colpa grave)[xi] qualifica gli interventi di routine come obbligazione di risultato, mentre quelli complessi di mezzi con tutte le implicazioni che ne discendono.

Questa precisazione quindi non esclude il rischio di imputazione per colpa lieve qualora il professionista provochi un danno nell'esecuzione di una prestazione in relazione alla sua inadeguata preparazione.

In altri termini la tutela di limitazione a dolo o colpa grave è prevista solo nei casi di speciale difficoltà che trascendono la preparazione media mentre nei casi di routine si risponde comunque a livello amministrativo per eventuale inosservanza delle normali regole di diligenza atte a prevenire l’evento[xii].

La responsabilità professionale che dimostrata la condotta colposa in sede penale può essere per lesione personale colposa (art. 590 c.p.)[xiii] o di omicidio colposo (art. 589 c.p.)[xiv]

In tema di responsabilità contrattuale tradizionalmente se ne distinguono una contrattuale ed una extracontrattuale che, anche se si concretizzano in ugual modo per quel che riguarda il risarcimento del danno, processualmente hanno due criteri diversi per quel che riguarda l’individuazione della colpevolezza[xv].

La responsabilità contrattuale si basa sulla presunzione di colpevolezza e l’onere della prova non deve essere fornito dal danneggiato ma spetta al danneggiante dimostrare che il danno non è a lui imputabile poiché ha tenuto il comportamento diligente richiesto dalle norme contrattuali; mentre in quella extracontrattuale è la persona offesa che deve dimostrare l'esistenza del danno ingiusto e la colpa a carico di chi ha eseguito la prestazione.

Entrambe le responsabilità sono invocabili dal danneggiato in concorso tra loro ogni qualvolta uno stesso fatto abbia inciso contemporaneamente sui diritti assoluti sia su quelli derivanti dalla natura del contratto stesso in quanto si deve provare di aver adottato, con diligenza, tutti i mezzi e gli strumenti, acquisiti dalla scienza del momento storico considerato.

Il consenso informato integra l’accordo ed acquista un particolare rilievo perchè esprime l’accettazione a ricevere la prestazione e s’intende concluso quando si è appreso della “conoscenza dell’altra parte “.
Lo scopo è quello da una parte di porre il paziente nelle condizioni di valutare e soppesare i rischi e le conseguenze che la prestazione potrebbe comportare e dall’altra dimostrare la piena conoscenza dei rischi e degli atti a prevenire il danno di chi la deve eseguire.

La responsabilità extracontrattuale deriva, indipendentemente da un rapporto preesistente, dalla violazione di un diritto assoluto, garantito costituzionalmente, di non arrecare ad altri un danno ingiusto la cui mancata diligenza è riferita al disinteresse nei confronti dell’altro. Questa responsabilità produce il risarcimento del danno esistenziale, morale, etc....[xvi]

La responsabilità contrattuale è conseguenza e dipendente dalla violazione di un dovere specifico e si riferisce alla responsabilità da inadempimento dell’obbligazione origine del contratto da cui ne deriva il risarcimento per danno patrimoniale secondo l’art.1218ix.

In sintesi per la prima il fatto doloso o colposo è l’evento che lede un diritto universale come il diritto alla vita o alla salute, per la seconda è la mancata o difettosa esecuzione della prestazione e le conseguenze che ne derivano.

In conclusione appare evidente che l'applicazione di regole contrattuali di responsabilità del codice civile per inadempimento colposo verificatosi durante l'esecuzione di una prestazione vanno aggiunte quelle extracontrattuali per eventuali danni alla persona di violazione di un diritto universale.

Parlando del concetto di colpa è bene precisare che il diritto civile è fondato sul concetto di tutela di un’ingiustizia derivante dalla condotta non autorizzata di terzi che, per restringere l’ambito di discussione, sarà trattato esclusivamente con riferimento alla colpa professionale generica e specifica civile ai fini del risarcimento del danno.

Come accennato data la doppia regolamentazione e la particolarità del bene da produrre delle professioni intellettuali si rinviene un doppio regime di responsabilità che da origine a due differenti colpe: generica e specifica.

La colpa generica è da ricondurre alle comuni regole di diligenza, prudenza e perizia e comprende anche la violazione di obblighi e prescrizioni non scritte, che hanno lo scopo di prevenire situazioni di pericolo o danno, e che discendono dalla diligenza e dalla prudenza dell’uomo “medio”.

La colpa specifica è l’adozione di quei accorgimenti non scritti da richiedersi a chi è dotato di particolare perizia nel settore di riferimento che hanno rilevanza ai fini dell’accertamento della colpa specifica dell’agente da ricondurre esclusivamente alla perizia media.

La Colpa è un comportamento caratterizzato da negligenza, imprudenza, imperizia, inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline che danno luogo ad un fatto illecito non intenzionale ai danni di terzi.

Al fine di poter affermare la responsabilità di un soggetto in conseguenza di un’ azione illecita, è necessario accertarsi della sua colpevolezza; in altre parole è necessario che l’evento dannoso sia la conseguenza di un comportamento doloso o colposo a lui attribuibile.

Pertanto la colpa e il dolo rappresentano i criteri di imputazione della responsabilità poichè in entrambi i casi è il soggetto che ha agito in modo difforme da come l’ordinamento volesse che agisse.

La differenza è che quella dolosa è conseguente ad un atto intenzionale e consapevole diretto a ledere un interesse altrui, quella colposa, data la natura astratta del comportamento non voluto, deriva esclusivamente da una condotta scorretta per negligenza, imperizia imprudenza , inosservanza di leggi, regolamenti, ordini e discipline.

Di conseguenza il delitto colposo è il danno illecito commesso involontariamente come conseguenza.

Per esempio, durante una gita in automobile, a velocità superiore ai limiti consentiti, si investe un pedone uccidendolo.
E' chiaro che durante la gita in automobile l'investimento del pedone non è assolutamente voluto, ma si è verificato a causa di una velocità non conforme alle norme che regolano la circolazione stradale.
In questo caso, anche se l'automobilista non ha voluto provocare la morte del pedone, risponde di delitto colposo per averlo con imprudenza causato e sarà condannato ad una pena.

Va anche definito che per quanto concerne i reati dolosi o colposi in genere la giurisprudenza riconoscere una responsabilità professionale in tutti i casi ove si cagioni ad altri lesioni, danni fisici o la morte e sono previste sanzioni restrittive della libertà personale in sede penale, obblighi risarcitori in sede civile, sanzioni disciplinari in sede deontologica ed amministrativa.

La responsabilità civile può delinearsi in seguito alla condanna penale o indipendentemente da questa.

Il concetto di colpa quindi nasce quando il danno non è voluto ma è conseguenza di una inosservanza delle “normali” norme la cui entità, lieve o grave, sarà stabilita confrontando quello standard medio di comportamento del professionista medio (cioè con quello che sarebbe stato esigibile nella stessa situazione dal “buon padre di famiglia” (secondo l’art.1176 c.c.)vii tenendo anche conto delle specifiche caratteristiche della prestazione alla quale dovrà essere di volta in volta previsto un grado di diligenza superiore o inferiore alla media.

Data la concezione astratta di colpa basata su un modello di diligenza altrettanto astratta diventa difficilmente valutabile il “quantum” e rappresentano elementi indispensabili la prevedibilità e l’evitabilità dell’evento dannoso che, come vedremo, devono essere riferite al parametro fisso ed assoluto dell’agente-modello.

Come si è detto la sussistenza della colpa professionale del sanitario deve essere valutata diversamente per la sua peculiarità ma “non potendosi ritenere sussistente un interesse maggiormente rilevante rispetto alla tutela della vita e dell’incolumità delle persone è punibile il sanitario che abbia dimostrato il difetto nelle normali cognizioni o di normale esperienza tecnica e professionale comprensiva della previsione di pericolo…….è possibile ravvisare il nesso causale laddove l’azione doverosa omessa avrebbe impedito l’evento con alto grado di probabilità logica ovvero con elevata credibilità razionale, cioè con probabilità vicina alla certezza supponendo realizzata l‘azione doverosa omessa e chiedendosi se in tal caso l‘evento sarebbe venuto meno secondo la miglior scienza ed esperienza”[xvii].

La responsabilità colposa quindi si identifica nella prevedibilità del pericolo, in pratica in quella possibilità da parte dell’uomo coscienzioso ed avveduto di cogliere che un certo evento è legato alla violazione di un determinato dovere e che è evitabile adottando determinate regole di diligenza in relazione alle particolari circostanze del caso concreto e al momento della realizzazione della condotta[xviii].

Alla luce delle suesposte considerazioni l’obbligo fondamentale a carico del professionista sanitario è quindi quello di eseguire una prestazione professionalmente corretta e diligente prevedendo i rischi e adottando strategie alternative atte ad evitare tali rischi.

In sintesi la valutazione della condotta colposa professionale, secondo l’orientamento giurisprudenziale, pone come presupposto fondamentale che l’evento pur non voluto sia la conseguenza della propria azione perciò “è necessario accertare se il soggetto abbia utilizzato le conoscenze che dovrebbe possedere o che è legittimo aspettarsi da una persona avente titoli e posizione simili, comprensive della capace di formulare adeguata previsione delle conseguenze” attraverso i criteri della RAPPRESENTABILITA’ statistica e della PREVEDIBILITA’ dell’evento che può essere data solo dalle conoscenze possedute in base al grado di specializzazione raggiunto ed al suo curriculum.

Il nesso causale è individuato in base ad un giudizio di prevedibilità, cioè se è statisticamente prevedibile, in base al quale poter affermare che una condotta è condizione causale di un determinato evento lesivo che di fatto ha cagionato un determinato danno.

Ad esempio:“è prevedibile, quindi causalmente rilevante, che sparare al petto di una persona ne determini la morte, quantunque poi il decesso in concreto sarebbe stato evitato a seguito di un intervento medico tempestivo o più attento, che invece non è occorso nel qual caso potrebbe essere chiamato a rispondere anche il medico o i soccorritori”.

In tal senso l’aggravante della prevedibilità, intesa in base alle conoscenze acquisite dal percorso formativo di base e post, può essere imputata a carico di chi, essendo in condizione di prevedere l'evento, avrebbe dovuto adottare opportune cautele volte ad impedirlo.

Sebbene la colpa professionale in ambito sanitario goda genericamente di una limitazione di responsabilità, nel senso che risponde civilmente nei casi di colpa grave per imperizia (art. 2236 c.c.)xi può configurarsi una responsabilità anche per colpa lieve (art. 1176 c. c.)vii in quei casi ordinari ove non abbia posto in essere una prestazione diligente; cioè per l'inosservanza di quelle regole di condotta atte ad evitare e prevenire il rischio non consentito per le quali è doveroso l’adeguato bagaglio tecnico del professionista medio che appartenente al medesimo settore.

Per accertare se nella prestazione vi sia stata una violazione di generali regole di diligenza nonché l’eventuale violazione specifica di leggi, regolamenti, ordini e discipline di chi ha l’obbligo giuridico-etico-deontologico di impedirle il danno e non si è attivato in tal senso, si deve ricostruire la successione dei fatti, controllare la condotta e valutare se il comportamento è correlato alla condotta che la categoria professionale esprime e se è teso a prevenire gli eventi dannosi

Nel far questo non necessariamente ci si collega al soggetto che in concreto ha agito ma al modello astratto del soggetto che rappresenta e cioè in definitiva alle conoscenze ed abilità che si possono pretendere da un infermiere di media preparazione.

È importante sottolineare che il nostro codice civile recepisce agli articoli 40 e 41[xix] del codice penale sulla teoria dell’equivalenza delle condotte per cui è possibile configurare una responsabilità non solo quando la condotta illecita è commissiva ( attiva o mediante azione), ma anche quando questa è omissiva (passiva o mediante omissione) per identificata tutte quelle volte in cui si sarebbe dovuto tenere una condotta impeditiva dell’evento, che poi si è verificato.

Per la valutazione finale della colpa professionale l'inosservanza di tecniche che, pur di uso corrente, non siano miranti ad evitare o impedire il danno costituiscono una aggravante dei casi di imprudenza, negligenza ed imperizia determinando una graduazione di colpa in lieve, lievissima o grave, gravissima.

La graduazione della colpa, in ottemperanza della disposizione di cui all’art.2236xi, in base alla maggiore o minore mancata diligenza significa porre in corrispondenza la gravità della colpa e l’entità dei danni da risarcire.

Non avendo come consuetudine professionale la consulenza si può ipotizzare che la colpa, nelle sue sfumature, può configurarsi in questo caso solo nel momento in cui non siano state adottate le misure idonee ad evitare che l’evento prevedibile non si verifichi, anche se in tal senso va valutata l’entità del danno ai fini penali e le norme che ci regolamentano come ad esempio il codice deontologico che ci impone di chiedere consulenza qualora non si sia in grado di rispondere ai bisogni del paziente.

Il fatto che non vi siano dei criteri oggettivi per identificare univocamente un modello di comportamento professionale medio, dato il potere discrezionale della prestazione intellettuale, comporta non pochi problemi per capire se questa è stata eseguita correttamente o meno ma non ci svincola dalla responsabilità oggettiva dato che al fine di valutare correttamente la responsabilità del comportamento diligente si deve considerare anche il ruolo dell'aggiornamento costante che il professionista deve avere e che lo stesso codice deontologico rimarca come necessità imprescindibile all’esercizio.

Del resto risulta facilmente comprensibile che nello stesso principio di riferimento “di standard medio” debba esser preso in considerazione, per forza di cose, solo quello "aggiornato".

In generale la colpa professionale si ricava unicamente dal comportamento impeditivi, seppur involontario, è caratterizzato da negligenza, imprudenza, imperizia ed inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline.

Richiede che siano stati compiuti una serie di comportamenti di mera omissione quali la dimenticanza, la svogliatezza e la pigrizia, che assumono rilevanza in quanto precludono l’attuazione di determinate azioni diligenti. La rilevanza dell'omissione come fonte di responsabilità può essere dovuta non solo al mancato comportamento previsto ma anche alla mancata predisposizione di misure cautelari al fine di impedire l'evento.

È riconducibile alla mancanza di competenze ed abilità in relazione alla cultura e l’esperienza del professionista stesso cui si è obbligati ad avere.

Ne consegue che il professionista non solo è tenuto ad acquisire e a conservare le competenze necessarie che l’esercizio richiede ma è anche tenuto ad offrire una prestazione che corrisponda ai canoni previsti nella definizione della diligenza media di un professionista sufficientemente preparato ed avveduto.

Ciò comporta che nel valutare la responsabilità del professionista non ci si può basare solo sulle conoscenze derivanti dalla scienza che rappresentano il corredo necessario per svolgere la professione intellettuale ma deve essere verificata in relazione ad ogni singolo caso specifico.

Nel caso il cui il professionista sia consapevole di non possedere i requisiti necessari allo svolgimento dell’incarico egli dovrà rifiutarlo al fine di non rischiare di incorrere in ulteriori responsabilità.

Si ha invece per la mancata prevenzione del rischio ed ogni qual volta il professionista dimostri disinteresse e superficialità cioè quando si hanno comportamenti incompatibili con il raggiungimento del risultato o non si sono adottati i mezzi più idonei al conseguimento del risultato migliore o usato procedure non validate scientificamente.

In aggiunta a questo aspetto vi è l’aggravante della colpa soggettiva in quanto il professionista può essere considerato imputabile anche di inadempimento contrattuale per il suo comportamento non adeguato rispetto all’incarico assunto.

La distinzione tra colpa grave e colpa lieve è particolarmente importante, perché mentre la colpa lieve è censurabile a livello amministrativo e generalmente non comporta alcuna conseguenza giuridica la colpa grave, invece, comporta una responsabilità giuridica e il conseguente obbligo del risarcimento del danno.

La colpa grave che è ravvisabile nella condotta di colui che agisce con straordinaria ed ingiustificabile imprudenza poichè omette di osservare non solo la diligenza del buon padre di famiglia, ma anche quel grado minimo ed elementare di diligenza che tutti osservano[xx].

Essa è riscontrata tutte le volte in cui il professionista ha tenuto un comportamento inadeguato rispetto alla prestazione richiesta che comprende gli errori non scusabili, l’ignoranza non compatibile con la preparazione richiesta per l’esercizio della professione e la mancanza di abilità tecniche che non deve mai mancare in chi esercita una professione.

Non tutti i comportamenti censurabili integrano gli estremi della colpa grave, ma soltanto quelli contraddistinti da precisi elementi che vanno accertati volta per volta in relazione alle modalità del fatto e possono essere genericamente così indicati:

¨ inosservanza del minimo di diligenza intesa come la violazione di quei comportamenti che anche i meno diligenti e cauti sogliono osservare;

¨ mancanza del rispetto delle comuni regole comportamentali della professione;

¨ comportamento gravemente negligente cioè di omissione delle norme o delle tecniche di uso comune scientificamente provate.

La colpa grave consisterebbe quindi in una sprezzante trascuratezza dei doveri professionali resa palese da un comportamento improntato alla massima negligenza o imprudenza, ovvero da una particolare noncuranza dell'interesse e da una grossolana superficialità nell’applicazione delle tecniche.

Nel profilo giuridico della "colpa grave" i comportamenti possono essere in relazione alla mancata applicazione di:

norme giuridiche dovuto a scelte fatte in base ad opinioni soggettive, senza tener conto di direttive, istruzioni, indirizzi, prassi conoscibili;

scelte tecniche mancata attivazione del procedimento di aggiornamento culturale che avrebbe consentito di conoscere la tecnica migliore da seguire;

scelte discrezionali ingiustificata inosservanza delle conoscenze che hanno prodotto l’evento dannoso pur in presenza di cognizioni diverse che dovevano essere seguite.

In virtù di quanto detto si può asserire che non solo sono considerate illecite le prestazioni che non sono fondate su conoscenze scientifiche, aggiornate e sperimentate al mutare del sapere scientifico e che la consulenza non è una mania di grandezza dell’infermiere frustrato ma un suo diritto/dovere in tutela della salute del suo assistito.

Da www.gazzettaufficiale.it/index.jsp e www.ipasvi.it; www.nursind.it; www.cgil.it; www.nursesarea.it.

- D. 2 aprile 2001 Determinazione delle classi delle lauree specialistiche universitarie delle professioni sanitarie. G.U. 05/06/2001 n. 128 Suppl. ord. n. 136

- D. 29 marzo 2001 Definizione delle figure professionali di cui all'art. 6, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e successive modificazioni, da includere nelle fattispecie previste dagli articoli 1, 2, 3 e, della legge 10 agosto 2000, n. 251 (art., comma 1, legge n. 251/2000). G.U. 23/0/2001 n. 118

- Dm 4 agosto 2000 Determinazione delle classi delle lauree universitarie G.U. 19/10/2000 n. 245 Suppl. ord. N. 170

- Legge 10 agosto 2000, n. 251 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica G.U. 06/09/2000 n. 208

- Legge 26 febbraio 1999, n. 42 Disposizioni in materia di professioni sanitarie G.U. 02/03/1999 n. 50

- Dm 14 settembre 1994, n. 739 Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere. G.U. 09/01/1995 n. 6

- Codice civile www.unicam.it/ssdici/codice.htm;www.studiocelentano.it/codici/cc/index.htm;

- Codice penale http://www.usl4.toscana.it/dp/isll/lex/cp.htm#L1; www.infoius.it/codici/penale/556-599.htm#Rif_445516778

¨ atti convegno "Stato dell'arte della professione sanitaria infermieristica", Gorizia 2001.

- Un’iniziativa per la gestione socializzata della documentazione Infermieristica, caratteristiche dell’informazione in rete.

- "L'assistenza infermieristica basata sulle evidenze", Antonella Santullo, Management Infermieristico, n. 2, 2001, pp. 12-19.

- “Professioni sanitarie non mediche: normativa in movimento”, Rivista di diritto e Professioni Sanitarie, n. 2, 2001 pp. 84-90 Luca Benci.

- L'infermiere... come professione sanitaria "non medica"

- “Nuovi strumenti per la formazione Le Mappe cognitive nella formazione infermieristica: una nuova sfida per i formatori” , Nursing Oggi, n. 1, 2001, pp. 27-36Maria Matarese e Paola Scorretti.

- “La Ricerca infermieristica in Università! La ricerca infermieristica e la formazione universitaria: il punto di vista dell'American association of Colleges of Nursing”, Nursing Oggi, n.3, 2000, pp. 34-36 Matarese Maria.

- “L'esercizio professionale dell'Infermiere… dopo l'abolizione del mansionario. Professioni sanitarie… non più ausiliarie. Il primo contratto di lavoro privatizzato”, Rivista di Diritto delle Professioni Sanitarie, n. 1, 1999, pp. 3-10 Luca Benci.

- “Elaborare e utilizzare… i Protocolli infermieristici: un inquadramento concettuale e metodologico”, Nursing Oggi, n. 4, 1998, pp. 30-35, Paola Motta.

- “Gli infermieri si interrogano sulla… propria qualità"Una ricerca infermieristica sulla qualità", Nursing Oggi, n. 2, 1998, pp. 22-30,CANALE Barbara.

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- spazioweb.inwind.it/ciaointernet/ “la storia della rete”

- www.sapere.it “Enciclopedia virtuale” I motori di ricerca Le banche dati La rete: fonte inesauribile di informazioni; Sapersi muovere nella rete; Ma cosa cerchiamo in rete?; La natura delle risorse informative sul Web; Un’osservazione generale; L’affidabilità delle informazioni.

¨ "Internet e l'educazione: la necessità dell'individuo di pensare criticamente" premessa;

[ii] Art. 2229 c.c. Esercizio delle professioni intellettuali
La legge determina le professioni intellettuali per l'esercizio delle quali è necessaria l'iscrizione in appositi albi o elenchi.
L'accertamento dei requisiti per l'iscrizione negli albi o negli elenchi, la tenuta dei medesimi e il potere disciplinare sugli iscritti sono demandati alle associazioni professionali sotto la vigilanza dello Stato, salvo che la legge disponga diversamente.
Contro il rifiuto dell'iscrizione o la cancellazione dagli albi o elenchi, e contro i provvedimenti disciplinari che importano la perdita o la sospensione del diritto all'esercizio della professione e ammesso ricorso in via giurisdizionale nei modi e nei termini stabiliti dalle leggi speciali.

[iii] Art. 2230 c.c. Prestazione d'opera intellettuale
Il contratto che ha per oggetto una prestazione di opera intellettuale è regolato dalle norme seguenti (att. 202) e, in quanto compatibili con queste e con la natura del rapporto, dalle disposizioni del Capo precedente.
Sono salve le disposizioni delle leggi speciali.

[iv] (art. 32 Cost.).La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.

[v] L'obbligazione del medico dipendente dal servizio sanitario per responsabilità professionale nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul contratto ma sul “contatto sociale” ha natura contrattuale. Consegue che relativamente a tale responsabilità i regimi della ripartizione dell'onere della prova, del grado della colpa e della prescrizione sono quelli tipici delle obbligazioni da contratto d'opera intellettuale professionale.

[vi] ( Cass. civ. sez. III 30 maggio 1996 n° 5005 ), (Cassazione: 13/10/72 n0 3044 - 18/6/75 n 2439 - 6/12/68 n0 3906).

[vii] Art. 1176 Diligenza nell'adempimento Nell'adempiere l'obbligazione il debitore deve usare la diligenza del buon padre di famiglia (Cod. Civ. 703, 1001, 1228, 1587, 1710-2, 1768, 2148, 2167). Nell'adempimento delle obbligazioni inerenti all'esercizio di un'attività professionale la diligenza deve valutarsi con riguardo alla natura dell'attività esercitata (Cod. Civ. 1838 e seguente, 2104-1, 2174-2, 2236).

[viii] Sent. Cass. civ 2466/95

[ix] L’art. 1218 c.c. recita: “ Il debitore che non esegue esattamente la prestazione dovuta è tenuto al risarcimento del danno, se non prova che l’inadempimento o il ritardo è stato determinato da impossibilità della prestazione derivante da causa a lui non imputabile “.

L’art. 2043 c.c. "risarcimento per fatto illecito" "Qualunque fatto doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno".

[x] Art. 43 del codice penale " Il delitto è colposo, o contro l'intenzione, quando l'evento, anche se preveduto, non è voluto dall'agente e si verifica a causa di negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline".

[xi] Art. 2236 Responsabilità del prestatore d'opera Se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d'opera non risponde dei danni, se non in caso di dolo o di colpa grave

[xii] (Cass. civ. sez. III 30 maggio 1996 n° 5005) (Cassazione 11440/97; Corte costituzionale 166/73). (Cassazione 4152/95), (Cassazione 8845/95).

[xiii] 590 Lesioni personali colpose www.infoius.it/codici/penale/556-599.htm#Rif_445516778

[xiv] 589 Omicidio colposo www.infoius.it/codici/penale/556-599.htm#Rif_445516778

[xv] (Cass. 2044/72). (Cass. 2190/71)

[xvi] (Cass. 1696/80; App.Milano 10.10.78, RCP, 1978, 875; Trib.Roma 20.10.79, RGCT, 1981, 97)

[xvii] (Cass. pen., Sez. Un., 11 settembre 2002, n.30328, con riferimento alla condotta omissiva colposa del medico).

[xviii] (Cass. cit.; Cass. pen., sez.IV, 29 aprile 1991, n.4793).

[xix] Art. 40 - Rapporto di causalità Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come reato, se l'evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione. Non impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire,

equivale a cagionarlo.

Art. 41 - Concorso di cause Il concorso di cause preesistenti o simultanee o sopravvenute, anche se  indipendenti dall'azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità fra l'azione od omissione e l'evento. Le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state

da sole sufficienti a determinare l'evento. In tal caso, se l'azione od omissione precedentemente commessa costituisce per se un reato, si applica

la pena per questo stabilita. Le disposizioni precedenti si applicano anche quando la causa preesistente o simultanea o sopravvenuta consiste nel fatto illecito altrui.

[xx] (Cass. 2260/70).