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Il grading secondo Gleason dell'adenocarcinoma della prostata


   Il sistema di classificazione secondo Gleason valuta l'architettura (pattern) del carcinoma della prostata. 

   Sono identificati sia il pattern principale (predominante) sia il secondario (secondo più comune) e viene loro assegnato un punteggio da 1 a 5, indicando con 1 l'aspetto più differenziato e con 5 quello meno differenziato.

    Se un tumore ha solo un pattern istologico allora ai patterns primari e secondari è assegnato lo stesso numero. Per esempio, a un tumore con predominante pattern 3 ed una componente minore di pattern 4 sarebbe assegnato un punteggio di 3+4= 7 (score di Gleason = 7).


1. L'immagine in alto mostra un tumore Gleason 1, composto di un nodulo circoscritto di ghiandole uniformi, singole, separate, fittamente stipate. E' evidente che se l'ago da biopsia penetra in un tumore di basso grado (Gleason score 1+1= 2; 1+2= 3; 2+1= 3; 2+2= 4; cioè score di Gleason da 2 a 4), vi saranno nella biopsia molte ghiandole neoplastiche strettamente addossate, senza ghiandole prostatiche benigne interposte.


2. Adenocarcinoma della prostata di basso grado (score di Gleason 2-4) su agobiopsia; consiste di grandi ghiandole pallide addossate, uniformi, senza ghiandole prostatiche benigne interposte.


3. Maggiore ingrandimento di adenocarcinoma con score di Gleason 2-4 su agobiopsia; consiste di ghiandole pallide uniformi e strettamente addossate. Le ghiandole tendono ad avere superficie luminale regolare. Sono presenti numerosi cristalloidi, che si vedono più frequentemente in adenocarcinomi di basso grado. L'adenocarcinoma con score di Gleason 2-4 su agobiopsia è raro (1-2% di agobiopsie). La ragione è che gli adenocarcinomi di basso grado tendono a localizzarsi intorno alla regione periuretrale (zona di transizione) e sono di piccole dimensioni, tali da non essere campionati dall'agobiopsia. C'è una marcata tendenza da parte dei patologi a sottostimare le agobiopsie con un Gleason score 2-4 quando il carcinoma è presente sull'agobiopsia in limitata quantità. Un carcinoma molto limitato che consiste di solo alcune ghiandole neoplastiche in mezzo a ghiandole più grandi benigne non è un carcinoma di basso grado, perché il carcinoma di basso grado è composto di un nodulo di ghiandole strettamente addossate, come si vede in questo caso.


4. Tumore con pattern di Gleason 2, costituito da grandi ghiandole pallide, uniformi, con una certa maggiore separazione del Gleason pattern 1.  Il tumore comunque non s'infiltra estesamente fra ghiandole prostatiche benigne. Di nuovo, un'agobiopsia di un tumore Gleason 2 mostrerà numerose ghiandole pallide di grande taglia senza ghiandole prostatiche benigne interposte.


5. Tumore con Gleason pattern 3 (Gleason score 3+3= 6). Le ghiandole neoplastiche sono più piccole di quelle del carcinoma di basso grado e si infiltrano estesamente fra ghiandole prostatiche benigne, in contrasto ai carcinomi di basso grado.


6. Agobiopsia con Gleason score 3+3= 6. Le ghiandole sono molto più piccole di quelle del carcinoma di basso grado e si infiltrano fra ghiandole prostatiche benigne. Queste caratteristiche lo distinguono da un adenocarcinoma di basso grado (score di Gleason 2-4). Le ghiandole, a medio o basso ingrandimento, consistono di unità singole, separate, circolari, come è tipico del Gleason pattern 3, in contrasto a unità ghiandolari di aspetto fuso del Gleason pattern 4.


7. Gleason score 3+3= 6 su agobiopsia. Numerose piccole ghiandole si infiltrano in mezzo a ghiandole prostatiche benigne, caratterizzate da grandi dimensioni con invaginazioni papillari. Le ghiandole neoplastiche sono più piccole e più infiltranti di quelle viste in tumori con score di Gleason 2-4. Le ghiandole sono composte di unità ghiandolari singole, separate, in contrasto al Gleason pattern 4. Si può disegnare mentalmente un cerchio intorno alla maggior parte delle unità ghiandolari e riconoscerle come unità distinte, in contrasto all'aspetto ghiandolare fuso e mal definito del Gleason pattern 4.


8. Un focolaio più limitato di Gleason score 3+3= 6 su agobiopsia. La presenza di ghiandole piccole, che si infiltrano in mezzo a ghiandole benigne più grandi, è diagnostico di un Gleason score 3+3= 6. Benché il carcinoma sia limitato, non è di basso grado (score di Gleason 2-4) a causa della sua natura infiltrativa e della presenza di ghiandole di piccole dimensioni.


9. Minuto focolaio di Gleason score 3+3= 6 su agobiopsia. Benché siano presenti solo alcune ghiandole neoplastiche, il fatto che siano piccole e situate con un aspetto infiltrante tra ghiandole benigne è diagnostico del Gleason pattern 3 (Gleason score 3+3= 6). Questo pattern è spesso sottodiagnosticato come Gleason score 2-4 a causa dell'estensione limitata. Per definizione, non si può avere un focolaio così piccolo e limitato di un tumore con score di Gleason 2-4 su biopsia, perché un tumore con Gleason score 2-4 cresce in noduli che, quando campionati su agobiopsia, consistono di ghiandole più strettamente addossate.


10. Gleason score 3+3= 6. A basso ingrandimento, ci sono numerose piccole ghiandole proprie del Gleason pattern 3; si può mentalmente disegnare un cerchio intorno a ciascuna unità ghiandolare, cosa che distingue il Gleason pattern 3 dal Gleason pattern 4.


11. Gleason score 3+3= 6 su agobiopsia. A basso ingrandimento il tumore consiste di singole unità ghiandolari piccole.


12. Maggiore ingrandimento dell'immagine precedente; rare ghiandole poco definite (frecce). La presenza di alcune ghiandole scarsamente definite viste a ingrandimento più alto non colloca la lesione in un Gleason pattern 4. Piuttosto, se a basso ingrandimento la lesione consiste di unità ghiandolari distinte, la lesione dovrebbe essere classificata come Gleason score 3+3= 6. Queste unità poco definite viste ad alto ingrandimento più probabilmente rappresentano sezioni tangenziali di alcune piccole ghiandole.


13. Gleason score 3+3= 6 cribriforme su agobiopsia. Il pattern 3 cribriforme di Gleason è poco comune. Va diagnosticato solo quando l'unità cribriforme è abbastanza piccola (della taglia di una ghiandola normale della prostata) e ben circoscritta, senza un contorno irregolare o infiltrativo. E' difficile differenziare il tipo cribriforme del Gleason pattern 3 da una neoplasia intraepiteliale prostatica cribriforme. La maggior parte degli esempi di tumore cribriforme appartengono a Gleason pattern 4.


14. Gleason pattern 4 cribriforme (Gleason score 4+4= 8); consiste di una grande massa di ghiandole cribriformi. Quando la dimensione del nodulo di ghiandole cribriformi è più grande di quella di una ghiandola prostatica normale, come si vede in questo caso, il tumore ha un Gleason pattern 4.


15. Gleason pattern 4 (Gleason score 4+4= 8) su agobiopsia. Nel pattern 4, le ghiandole cribriformi sono più irregolare alla periferia, come si vede in questo caso. Anche quando le ghiandole cribriformi non sono ben sviluppate, prive di buchi rotondi ben delineati, ciò è più tipico del Gleason pattern 4. Le ghiandole cribriformi che si vedono qui sono anche troppo grandi per essere quelle di un Gleason pattern 3 cribriforme.


16. Poiché noduli grandi di Gleason pattern 4 cribriforme mancano di stroma di sostegno, tendono a frammentarsi. Ogni volta che si vedono grandi frammenti di ghiandole cribriformi su agobiopsia, questo rappresenta un Gleason pattern 4.


17. Gleason score 3+4= 7; nell'angolo superiore destro ghiandole individuali piccole e grandi (Gleason pattern 3) e nell'angolo in basso a sinistra perdita di formazione di ghiandole individuali, con differenziazione luminale solo focale (Gleason pattern 4). Anche a questo ingrandimento si può notare nella area di Gleason pattern 4 che le ghiandole sono fuse ed è difficile disegnare un cerchio intorno a ciascuna unità ghiandolare.


18. Piccolo focolaio di Gleason score 4+4= 8 su agobiopsia. Benché sia presente come un focolaio limitato, le ghiandole sono fuse in un pattern cribriforme irregolare, caratteristico di un tumore con Gleason pattern 4.


19. Ghiandole fuse di Gleason pattern 4.


20. Gleason score 4+4= 8 su agobiopsia, con lumi ghiandolari visibili a basso ingrandimento. Tuttavia, non c'è nessuna unità ghiandolare individuale distinta e circolare come nel Gleason pattern 3.


21. Gleason score 5+4= 9 su agobiopsia. Benché ci sia ancora qualche differenziazione ghiandolare, identificabile con ghiandole poco formate, la maggior parte della biopsia consiste di cellule individuali (Gleason pattern 5).


22. Distese di cellule caratteristiche del Gleason pattern 5 (Gleason score 5+5= 10).


23. Cordoni di cellule senza differenziazione ghiandolare, compatibili con un Gleason pattern 5 (Gleason score 5+5= 10).


24. Nidi di cellule con necrosi comedonica propria del Gleason pattern 5 (Gleason score 5+5= 10). La relazione della necrosi comedonica con il grado è piuttosto controversa. Nondimeno, quando la necrosi comedonica è presente in nidi solidi di celle, è specifica di tumori a Gleason pattern 5.