FAC-SIMILE DOMANDA DI ISCRIZIONE AL REGISTRO DEI PRATICANTI( da redigersi in carta bollata da Euro 11,00)
Al Consiglio del Collegio Agrotecnici
e degli Agrotecnici Laureati
della Provincia di Mantova
C.so Garibaldi, 157 MANTOVA
Il sottoscritto/a
nato/a a il residente in comune di
via n. tel.
in possesso del diploma di Agrotecnico conseguito il
presso
allo scopo di svolgere il periodo di praticantato previsto dalla legge 5 marzo 1991, n. 91, art. 1, comma 2,
ai fini dell'ammissione all'esame di abilitazione all'esercizio della professione di Agrotecnico,
CHIEDE
di essere iscritto nel registro praticanti istituito presso Codesto Collegio locale in quanto dal
ha iniziato la pratica professionale presso lo studio professionale(*)
ubicato in comune di Via n. tel.
Allega:
certificato cumulativo di nascita, residenza e cittadinanza in carta bollata;
certificato di godimento dei diritti civili in carta bollata
certificato generale del casellario giudiziale
copia autenticata del titolo di studio
dichiarazione del professionista presso cui si è svolto il praticantato
ricevuta del versamento della tassa di iscrizione di € sul c.c. bancario n. (per importi e modalità contattare direttamente il Collegio).
I documenti indicati nei punti da 1 a 4 possono essere sostituiti da una dichiarazione sostitutiva di certificazione (fac-simile in calce alla presente domanda)
Il sottoscritto dichiara di conoscere le norme che regolano la pratica professionale e di impegnarsi alla loro osservanza.
Data Firma (non autenticata)
(*)
al termine del tirocinio il professionista dovrà rilasciare apposita
dichiarazione. Sulla base di tale dichiarazione il Collegio certificherà
l'espletamento del tirocinio.
dichiarazione
professionista
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
l/La sottoscritto/a
nato/a il a
residente in Via/Piazza n.
Città CAP PROV
consapevole che in caso di false dichiarazioni andrà incontro alle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e decadrà dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000.
DICHIARA
(dati anagrafici e stato civile)
di essere nato/a il a (PROV)
di essere residente in Comune di (PROV)
in Via/Piazza n.
di essere cittadino/a
(altri stati, fatti e qualità)
di non aver riportato condanne penali (ovvero indicare quali)
di godere dei diritti civili e politici
(titoli culturali e professionali)
di essere in possesso del seguente titolo di studio
conseguito presso
con punteggio il
(posizione fiscale)
di essere in possesso del codice fiscale n.
Allego copia di un documento di identità in corso di validità.
Luogo Data Il/La dichiarante
esente da bollo ai sensi dell'art. 37 del D.P.R. 445/2000
Documento di identità n. rilasciato il
