fac-simile domanda di ammissione all'esame di Stato da redigersi in carta bollata da Euro 11,00

(la domanda può essere spedita a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno)

                                                   Al Collegio Nazionale degli Agrotecnici 

                                                    Ufficio di Presidenza

                                                    Poste Succursale n. 1 - 47100 FORLI'

                                                    (telefono per informazioni: 0543/720.908)

 Il sottoscritto_______________________________

nato a    ___________________        il              ___________________         

residente in comune di   ____________________   Via ________________________

n. tel ______________________

in possesso del diploma di Agrotecnico conseguito nell'anno    ____      presso l'Istituto Professionale di Stato per l'Agricoltura di   _______________________        

e del certificato comprovante il possesso dei requisiti di cui all'art. 1, comma 2, della legge 6 giugno 1986, n. 251, nel testo modificato all'art. 1 della legge 5 marzo 1991, n. 91, 

CHIEDE

di essere ammesso all'esame di Stato per l'abilitazione all'esercizio della libera professione di Agrotecnico, nella sede d'esame dell'I.P.S.A.A. di ______________________(*).

A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, di non avere prodotto per la stessa sessione altra domanda di ammissione ad una diversa sede di esame.

Chiede inoltre che eventuali comunicazioni relative agli esami vengano inviate al seguente indirizzo: _______________________________ tel. __________

Allega:

1. diploma di maturità professionale di Agrotecnico in copia autenticata;
2. un breve curriculum in carta semplice, sottoscritto, relativo all'attività professionale svolta e agli eventuali ulteriori studi compiuti dopo il conseguimento del diploma di maturità;
3. eventuali pubblicazioni di carattere professionale;
4. eventuali altri documenti od attestati ritenuti utili dal Candidato;
5. certificato comprovante il possesso dei requisiti di cui all'art. 1, comma 2, lettera d), della legge 6 giugno 1986, n. 251, nel testo modificato all'art. 1 della legge 5 marzo 1991, n. 91, 
6. ricevuta del versamento di Euro (per conoscere l'importo esatto contattare il Collegio locale)   sul ccp. n. 1016 intestato a "Ufficio del Registro di Roma - Tasse Concessioni Governative Scolastiche"    quale tassa di ammissione agli esami dovuta all'erario e del contributo nella misura di Euro  (per conoscere l'importo esatto contattare il Collegio locale)    dovuto all'Istituto Professionale di Stato _______________________sede di esame (*);
7. l'elenco, sottoscritto, dei documenti allegati e numerati in ordine progressivo, prodotti a corredo della domanda.

In fede                                   

Data                                    FIRMA AUTENTICATA

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