Il piede diabetico

di Giuseppe Riondino


I problemi del piede diabetico costituiscono la causa più comune di ricovero in ospedale dei pazienti diabetici. Il ricovero è spesso prolungato e di solito richiede interventi multipli, tra cui terapia antibiotica, trattamento chirurgico e altre consulenze specialistiche, come fisioterapia, ortopedia e chirurgia vascolare. I costi ospedalieri diretti per il piede diabetico sono stati stimati in più di 100 milioni di Euro all’anno. Inoltre, la malattia del piede ha un impatto medico e sociale devastante. L’aspetto più importante del trattamento clinico della sindrome del piede diabetico è l’indentificazione tempestiva dei pazienti a rischio di sviluppare un’ulcerazione, in modo da prevenire la progressione verso l’ulcerazione e la gangrena. Se il medico comprende i fattori eziologici di base responsabili dell’ulcerazione e della gangrena del piede, queste complicanze sono in gran parte prevenibili.

▀ EZIOLOGIA DEI PROBLEMI DEL PIEDE DIABETICO (NEURO ISCHEMICO)

I principali fattori eziologici che causano l’ulcerazione sono la neuropatia e la malattia vascolare periferica.
Dal momento che lo sviluppo di queste complicanze è graduale, esse possono non essere notate sia dal paziente sia dal medico curante. Le infezioni sovrapposte e i traumi spesso contribuiscono allo sviluppo delle ulcere del piede.
La neuropatia è una delle più comuni complicanze a lungo termine del diabete. Almeno metà dei pazienti con diabete mellito non insulino-dipendente (NIDDM) più anziani presenta una certa mancanza di sensibilità del piede secondaria a neuropatia. E’ importante sottolineare che molti pazienti con insensibilità del piede non hanno un’anamnesi di sintomi neuropatici. Al contrario, molti pazienti con neuropatia sensitivo-motoria sintomatica non sviluppano mai la mancanza di sensibilità del piede, che li rende vulnerabili alle ulcere trofiche. Una ridotta sensibilità al dolore e un’alterazione della propriocezione contribuiscono al rischio di danno del piede alterando le pressioni dinamiche sulla parte inferiore del piede durante la stazione eretta e il cammino. La neuropatia motoria, che causa atrofia e perdita di forza dei piccoli muscoli del piede, contribuisce allo sviluppo di pressioni anomale sul piede, mentre lo squilibrio tra i flessori e gli estensori lunghi del piede determina lo sviluppo della deformità ad artiglio delle dita del piede e della prominenza delle teste metatarsali, che sono tipiche del piede neuropatico ad alto rischio. Pertanto, le ulcerazioni neuropatiche intrinseche del piede derivano dalla combinazione di diversi fattori: insensibilità, riduzione della propriocezione e anomalie delle pressioni del piede.
La limitazione della motilità articolare, che si verifica secondariamente alle alterazioni della struttura biochimica del collageno (cheiroartropatia), rappresenta un altro fattore di rischio per lo sviluppo di ulcere del piede. L’alterazione della mobilità articolare contribuisce all’aumento della pressione sul piede. L’ultimo fattore favorente la patogenesi delle ulcere trofiche del piede è la disfunzione autonomica. La neuropatia periferica simpatica causa una riduzione della sudorazione e un alterato flusso ematico. L’aumento ripetitivo della pressione su una cute secca causato dalla deambulazione porta alla formazione di callosità, alla quale fa seguito la comparsa di ulcerazione in quanto la callosità si comporta come un corpo estraneo (ulcera neuropatica intrinseca). Le ulcere neuropatiche estrinseche si sviluppano nel piede insensibile soggetto a pressioni esterne (per esempio, una scarpa troppo piccola o un corpo estraneo come un chiodo o un sassolino nella scarpa). E’ importante ricordare che sia l’ulcerazione intrinseca sia quella estrinseca si possono verificare in presenza di una circolazione periferica normale. Il piede caldo ma privo di sensibilità è ad alto rischio di ulcerazioni.
Il paziente diabetico è anche a rischio di malattia vascolare periferica ischemica. L’associazione di ischemia periferica e insensibilità è particolarmente pericolosa, in quanto l’ulcera neuroischemica richiede con maggiore probabilità un’amputazione rispetto a un’ulcera neuropatica pura. Le infezioni locali possono avviare lo sviluppo dell’ulcera del piede diabetico ma, più frequentemente, vi contribuiscono una volta che l’ulcera si sia sviluppata.

▀ IDENTIFICAZIONE DEL PIEDE A RISCHIO

▀ PREVENZIONE DELL’ULCERAZIONE DEL PIEDE

Tutti i pazienti con piedi al alto rischio devono essere istruiti in modo specifico per mezzo di un programma strutturato. Il successo dei programmi di istruzione per la cura del piede nel ridurre l’ulcerazione e prevenire l’amputazione è stato confermato da studi prospettici. I pazienti con piedi sani devono ricevere consigli di base riguardanti l’igiene, le calzature e la cura di cute e unghie. I programmi educativi per la cura del piede devono fare uso di ausili visuali come opuscoli e videocassette. Brevi istruzioni verbali da parte del medico si sono dimostrate inefficaci. Piccoli gruppi di discussione con i pazienti e i loro partner, condotti da un infermiere educatore, hanno maggiori probabilità di successo. Tali sessioni devono iniziare con un video sulla cura del piede diabetico, seguito da una dimostrazione pratica. Se il paziente non riesce a percepire un diapason freddo che viene facilmente percepito dal suo partner, vi saranno meno probabilità che neghi il problema. Materiale educativo sulla cura del piede diabetico è ampiamente disponibile presso Centri Diabetologici o presso le Associazioni dei Diabetici. I consigli di solito riguardano il “fare e non fare” e devono comprendere la necessità di un’ispezione giornaliera del piede, la cura nell’acquisto delle calzature, le visite regolari dal podologo, evitare di camminare a piedi nudi, la cura delle callosità e l’autocura.
Gli obiettivi di ogni programma di cura del piede devono essere attentamente pianificati e adattati al back-ground educativo e sociale del paziente. Gli operatori sanitari devono convincere il paziente ad alto rischio a farsi esaminare i piedi a ogni visita ambulatoriale. Il medico che non esegue tale esame tutte le volte che, a intervalli di mesi, il paziente viene nel suo ambulatorio, non può aspettarsi che il paziente lo faccia tutti i giorni a casa.
Infine, a tutti i pazienti ad alto rischio deve essere spiegato che ogni problema del piede che riescono a identificare, anche se può sembrare banale, è potenzialmente grave e richiede un’immediata visita medica.
Se il medico e il paziente seguono strettamente l’iter diagnostico illustrato in precedenza, si ridurrà drammaticamente il tasso attualmente inaccettabile di ulcerazione e amputazione del piede nei pazienti diabetici.

Il ruolo dell’ortopedico e del podologo.
L’ortopedico podiatra ha un ruolo critico nel trattamento del piede diabetico. Nei pazienti con aree di elevata pressione, dimostrate dalla formazione di spesse callosità, lo sbrigliamento di tali callosità e la modifica della meccanica della scarpa possono prevenire la futura ulcerazione del piede mediante la ridistribuzione della pressione. La conoscenza della biomeccanica del piede permette all’ortopedico di prevedere le aree ad alta pressione semplicemente eseguendo un esame di routine del piede. Se l’esame dimostra un’eccessiva pressione interna, un’appropriata modifica della meccanica della scarpa con strati di polipropilene può alleviare il problema. Nelle ulcere neuropatiche di antica data l’eliminazione o la riduzione della pressione è essenziale per una guarigione adeguata. La soluzione ideale è l’eliminazione totale della pressione per mezzo del riposo totale a letto. Tuttavia, ciò spesso non è attuabile e, nel caso dei pazienti ambulatoriali, può condurre a una scarsa compliance del paziente.
Sono state utilizzate diverse modalità di trattamento delle ulcere neuropatiche. Un gesso ambulatorio rappresenta un approccio utile che permette al paziente di camminare e contemporaneamente elimina la pressione sull’area ulcerosa infetta e previene altri danni al piede. Diversi studi hanno dimostrato che i gessi ambulatori permettono una guarigione delle ulcere plantari più rapida e che le ulcere si infettano di meno rispetto a quelle trattate con il riposo e i bendaggi tradizionali. Un’altra tecnica che si è dimostrata utile è lo stivaletto gessato Scotland, in cui la lesione è leggermente imbottita e il piede è racchiuso in un involucro di fibra di vetro. In questo stivaletto la caviglia non è ferma. Questa particolare tecnica è controindicata in presenza di infezione grave o di vasculopatia periferica. Alcuni pazienti trovano difficile camminare con questo apparecchio, specialmente se hanno una protesi dell’arto controlaterale o hanno una grave obesità.
Nei pazienti diabetici con vasculopatia periferica, la cessazione del fumo, l’aumento dell’esercizio fisico, la riduzione della pressione del sangue, un migliore controllo dei lipidi e il calo ponderale devono essere consigliati per ridurre i fattori di rischio cardiovascolare noti. La simpatectomia chirurgica per migliorare la perfusione degli arti è raramente presa in considerazione. Un bypass in situ è indicato nel paziente con claudicatio, dolore a riposo, ulcere ischemiche e gangrena. Il diabete in sé non è una controindicazione alla chirurgia e la pervietà dell’innesto non differisce significativamente tra pazienti diabetici e non diabetici. Nei pazienti con necrosi puramente ischemica, l’amputazione di un dito del piede viene di solito rimandata fino a quando non sia stata eseguita la rivascolarizzazione. Ciò può permettere un completo salvataggio del piede o limitare il livello di amputazione. La chirurgia profilattica può avere un ruolo importante nei pazienti con aree di elevata pressione sul piede e ulcere che non hanno risposto alla terapia tradizionale o conservativa. In questi pazienti, vi è spesso troppo tessuto osseo rispetto alla scarsità della cute. Pertanto una combinazione di chirurgia e modifica delle calzature è migliore di uno dei due interventi da solo. Prima di qualsiasi intervento profilattico per la correzione delle deformità anatomiche, il piede deve essere adeguatamente vascolarizzato per permettere la guarigione. In presenza di un apporto ematico adeguato, procedure come la sesamoidectomia o la resezione delle teste metatarsali si sono dimostrate molto efficaci con un tasso di recidiva minimo.

Sistema di classificazione del piede diabetico in base al trattamento.
Un trattamento appropriato del piede diabetico richiede una chiara definizione descrittiva del rischio, che può essere utilizzata per guidare una terapia appropriata e prevedere la prognosi. Un sistema di classificazione del piede diabetico, che considera i principali fattori di rischio che portano all’amputazione, così come le principali sequele neuropatiche, è stato proposto da Armstrong, Lavery e Harkless nel 1996. Il sistema di classificazione si divide in 6 categorie con l’obiettivo di portare il paziente alla categoria di rischio per il piede più bassa possibile. Anche se vengono forniti numerosi termini descrittivi per definire clinicamente la neuropatia e la malattia vascolare, lo scopo generale è di fornire un linguaggio e un approccio diagnostico-terapeutico comuni per il gruppo multidisciplinare di cura del piede diabetico.

Piede diabetico con presenza di minima patologia
Il paziente con piede diabetico di categoria 0 presenta sensibilità intatta, assenza di segni di malattia vascolare e nessuna storia di ulcerazioni. Anche se questo paziente può presentare una deformità del piede, il piede stesso viene “protetto dal dolore”. Il trattamento del piede diabetico di categoria 0 comprende una completa educazione del paziente, possibili adattamenti della meccanica delle calzature, se esiste una deformità, e visite triannuali per la determinazione dello stato neurovascolare, della termometria dermica e dei foci di stress.

Piede diabetico con insensibilità del piede
Questo paziente ha perso la sensibilità protettiva e pertanto è ad alto rischio di ulcerazione potenziale rispetto al paziente precedente; non ha una storia di pregresse ulcerazioni del piede o di osteoartropatia neuropatica (artropatia di Charcot). Inoltre, non vi sono evidenti deformità del piede. Il trattamento è lo stesso, ma integrato da eventuali adattamenti delle calzature per ridurre l’entità dello stress verticale e laterale. Questi pazienti possono tornare ogni 2 – 3 mesi per una visita generale, cure pagliative e la termometria dermica. Dal momento che le pressioni plantari di picco al di sotto del piede neuropatico possono aumentare con il tempo, i pazienti di questa categoria devono essere sottoposti annualmente ad analisi della pressione dinamica per la valutazione dei trend dello stress plantare.

Piede diabetico con piede insensibile e con deformità
Questo paziente è identico al paziente precedente, ma in più ha il fattore di rischio della deformità del piede. Il trattamento di questa categoria comprende le stesse misure, eventualmente integrate dalla consulenza di uno specialista di calzature mediche, come l’ortesiologo, per la preparazione di scarpe modellate su misura o con profondità extra. Se l’adattamento della meccanica delle calzature è problematico, per alleviare i foci di stress può essere indicata la chirurgia profilattica.

Piede diabetico con patologia dimostrata
Questa categoria è identica quasi sotto ogni aspetto alla precedente. Questi pazienti sono generalmente insensibili e hanno una deformità, tuttavia hanno una storia di pregressa patologia, comprese ulcerazione e/o artropatia di Charcot, cosa che chiaramente li mette a rischio ancora più elevato di ulcerazione e amputazione. Il trattamento di questa categoria è simile ai precedenti, ma questi pazienti devono essere visitati con maggiore frequenza. Inoltre è necessario un adattamento più aggressivo della meccanica delle calzature per ridurre il rischio di una recidiva della patologia.

Piede diabetico con danno da insensibilità
I due principali problemi derivanti da un danno al piede insensibile sono l’ulcerazione neuropatica e l’osteoartropatia neuropatica acuta (artropatia di Charcot). 
Per i soggetti con ulcerazione neuropatica non infetta senza segni di insufficienza vascolare il trattamento è lo stesso della categoria precedente con due integrazioni: si applica un programma di scarico del peso (per esempio con gesso a contatto totale) e vengono iniziate sessioni settimanali o bisettimanali di sostituzione delle medicazioni e di sbrigliamento.
Per i pazienti con diagnosi di osteoartropatia neuropatica acuta il trattamento comprende la rapida istituzione di un programma di scarico: il trattamento varia soltanto in quanto può essere necessario un più frequente cambio del gesso per l’ispezione e lo sbrigliamento dell’ulcera. Le ulcere più profonde possono richiedere un ulteriore sbrigliamento; pertanto, un gesso a contatto totale può essere controindicato. Una volta che l’artropatia è quiescente, i pazienti possono gradualmente riprendere il carico protetto.

Piede diabetico infetto
L’infezione del piede diabetico è spesso potenzialmente fatale per l’arto inferiore e talvolta mette in pericolo la vita. Le infezioni dannose per l’arto interessato devono essere sbrigliate e la sepsi controllata prima di tentare la rivascolarizzazione, anche nella estremità più compromessa da un punto di vista vascolare. Se è presente compromissione vascolare, si deve richiedere immediatamente la consulenza del chirurgo vascolare e nello stesso tempo sbrigliare i tessuti non vitali. Dopo aver raggiunto il controllo della sepsi, il paziente può essere classificato nella categoria inferiore corrispondente.

Piede diabetico ischemico
Una compromissione vascolare critica rappresenta una minaccia diretta per l’arto del paziente. Per questo motivo, è essenziale la consulenza immediata del chirurgo vascolare, seguita dall’eventuale rivascolarizzazione. Se la rivascolarizzazione ha successo, il paziente viene automaticamente classificato nella categoria inferiore corrispondente. 

▀ RACCOMANDAZIONI

La cura del piede diabetico non è competenza di un solo specialista. È essenziale la collaborazione di routine tra internista, endocrinologo, ortopedico, chirurgo vascolare, fisiatra, fisioterapista, infettivologo e infermiere specializzato. Tutti questi specialisti hanno una formazione significativamente differente, ma uno scopo comune: la prevenzione dell’ulcerazione del piede diabetico e dell’amputazione dell’arto. La classificazione diagnostica e terapeutica esposta provvede un linguaggio comune, che permette una comunicazione efficace tra i diversi specialisti.