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di
Roberto Bucci
La panoramica sulle esperienze europee in tema di razionamento delle risorse economiche per la sanità ci introduce alla presentazione delle novità che riguardano, a tale proposito, anche il nostro Paese. Per la prima volta, infatti, un Piano Sanitario Nazionale introduce elementi esplicitamente riferiti alla priorità da riservare a interventi e prestazioni sanitarie nell'ottica di una migliore utilizzazione delle risorse disponibili per la salute. Il PSN per il triennio 1998-2000, nel capitolo dedicato alle Garanzie del SSN, cita, tra i principi guida, il principio del bisogno, precisando che, seppure tutte le persone in condizione di bisogno hanno diritto all'assistenza "le risorse disponibili devono essere prioritariamente indirizzate a favore delle attività in grado di rispondere ai bisogni primari della popolazione" mentre, nell'ambito del principio dell'efficacia e dell'appropriatezza degli interventi "le risorse devono essere indirizzate verso le prestazioni la cui efficacia è riconosciuta in base alle evidenze scientifiche e verso i soggetti che maggiormente ne possono trarre beneficio". Nel contesto poi del principio dell'efficienza produttiva, si specifica che "fra diverse tipologie di attività devono essere privilegiati gli interventi che a parità di risultato garantiscono un uso ottimale delle risorse".
Successivamente, si fa esplicito riferimento a veri e propri criteri di esclusione dai livelli di assistenza finanziati attraverso la quota capitaria di prestazioni e servizi.
CRITERI DI ESCLUSIONE
Tale indicazione implica l'esclusione, dai livelli di assistenza finanziati attraverso la quota capitare, delle prestazioni e dei servizi che: I) non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza degli interventi (ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili e/o sono utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate; II) non rispondono al principio dell'efficienza produttiva (ovvero non garantiscono un uso ottimale delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell'assistenza); III) non soddisfano primari bisogni di salute. A quest'ultima categoria appartengono, ad esempio, la chirurgia estetica non conseguente a incidenti malattie o malformazioni congenite; le certificazioni mediche non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anche quando richieste da disposizioni di legge; le vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni all'estero.
Secondo questi criteri sono inoltre escluse le forme di assistenza che, pur rispondendo al principio dell'efficacia clinica, risultano inappropriate rispetto alle specifiche necessità assistenziali, in quanto sproporzionate nei tempi, nelle modalità di erogazione o nella quantità di prestazioni fornite, nonché gli interventi e le prestazioni comunque, sostituibili da altre con un rapporto costo-efficacia più soddisfacente. Appartengono a questa categoria le procedure ed i programmi di screening con un rapporto costo-efficacia sfavorevole numerose prestazioni attualmente erogate in degenza ospedaliera che potrebbero essere più appropriatamente fornite in ambien-te ambulatoriale, in day-hospital o in sede residenziale extra-ospedaliera.
PROGRAMMA NAZIONALE PER LE LINEE GUIDA
E' obiettivo del Piano sanitario nazionale 1998-2000 avviare un Programma nazionale per l'elaborazione, la diffusione e la valutazione di linee guida e percorsi diagnostici e terapeutici. Lo sviluppo delle linee guida rappresenta un - processo complesso, dal punto di vista organizzativo e metodologico che richiede competenze tecniche e - risorse adeguate, secondo un approccio finalizzato a:
· selezionare le condizioni cliniche e gli interventi sanitari secondo criteri espliciti di priorità;
· interessare tuffi i potenziali destinatari, operatori sanitari, cittadini e amministratori, nella fase di elaborazione e in quelle di diffusione e valutazione;
· articolarsi in diverse fasi, alla cui realizzazione concorrono diversi soggetti e livelli di responsabilità del Ssn:
- l'elaborazione secondo precisi requisiti metodologici relativi alla raccolta e all'analisi delle evidenze scientifiche disponibili e alla loro successiva utilizzazione per la costruzione della linea guida;
- la diffusione secondo modalità che ne permettano la massima accessibilità da parte di tuffi i soggetti interessati;
- l'adozione nella pratica assistenziale;
- la verifica di impatto sulla qualità e sui costi dell'assistenza, anche ai fini del tempestivo aggiornamento e della revisione delle linee guida.
Vengono poi esplicitate le priorità:
LE PRIORITÀ
Condizioni, procedure e programmi di intervento saranno selezionati in base ai seguenti criteri di priorità:
· frequenza, nella popolazione generale o in sottogruppi significativi di popolazione;
· costi, diretti e indiretti, della condizione, della procedura o del programma di intervento;
· variabilità nell'accesso ai servizi, nelle modalità di assistenza e/o nei risultati finali;
· fattibilità pratica in ragione delle informazioni disponibili;
· rilevanza rispetto a programmi nazionali e regionali che perseguano obiettivi di salute e di innovazione delle forme di assistenza.
Particolare attenzione dovrà, inoltre, essere prestata alla preventiva verifica della efficacia, della economicità e della appropriatezza nell'impiego di prestazioni e/odi modalità di assistenza innovative.
Non c'è dubbio quindi che il nostro Paese è avviato sulla strada già percorsa in altre realtà internazionali del razionamento della spesa sanitaria attraverso l'individuazione di criteri per la definizione di priorità.
Per il momento siamo in una fase iniziale, di dichiarazioni di principio. Non v'è dubbio tuttavia che presto saremo chiamati a scelte di carattere anche metodologico, sebbene appare ipotizzabile (nonché auspicabile) un approccio che privilegi l'elasticità dei criteri di priorizzazione alla rigidità di un sistema con troppe regole precostituite, come evidente nell'esperienza dell'Oregon e, parzialmente, anche in quella pur assai temperata eticamente, della Svezia.
BIBLIOGRAFIA
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