|
|
di
Roberto Bucci
Dal 1987 il sistema sanitario olandese è oggetto di una serie di importanti riforme ed è tutt'oggi in via di trasformazione Nell'agosto del 1990 il governo istituisce una "Commissione per le scelte in sanità" che, dopo circa un anno e mezzo di lavoro, presenta il rapporto finale in cui sostiene che le scelte nell'assistenza sanitaria sono necessarie ed inevitabili e che non possono essere compiute dall'alto, ma devono nascere attraverso il coinvolgimento della gente.
La Commissione accorda la preferenza ad un approccio orientato in senso comunitario, ove i diritti individuali e l'autonomia professionale sono limitati nell'interesse dell'equità e della solidarietà dell'assistenza sanitaria.
Il modello olandese individua quattro criteri attraverso cui "filtrare" i trattamenti per giungere alla definizione di quelli essenziali: la necessità clinica, l'efficacia clinica, l'efficienza e la responsabilità collettiva.
In primo luogo, quindi, possono essere inclusi nel pacchetto di base solo servizi necessari dal punto di vista clinico. Avendo definito la salute come la capacità dell'individuo di avere normali funzioni biologiche e di relazione, il bisogno di assistenza sanitaria è collegato ad una limitazione di tali funzioni. il "funzionamento normale" può, tuttavia, essere definito da tre punti di vista, quello individuale, quello medico-professionale e quello comunitario. In quest'ultimo approccio, certamente non utilitaristico, la salute è considerata come la capacità di ogni membro della società di partecipare alla vita sociale e la cura sanitaria è necessaria quando mette l'individuo in grado di condividere, I mantenere e, se possibile, migliorare la propria vita insieme ad altri membri della comunità.
Nella società olandese almeno tre presupposti normativi definiscono la prospettiva comunitaria:
· l'uguaglianza delle persone (stabilita dalla Costituzione);
· il bisogno di protezione della vita umana (fatto proprio da convenzioni internazionali);
· il principio di solidarietà (espresso nell'organizzazione e nella struttura dei sistemi sociali, particolarmente nel sistema sanitario nazionale).
Sulla base di questo quadro normativo, viene identificata, dal punto di vista della comunità, l'assistenza che dovrebbe essere considerata necessaria e raggruppata nelle seguenti tre categorie, in ordine di importanza:
1) assistenza per i membri della società che non possono provvedere a se stessi da soli (per esempio, residenze per non autosufficienti, istituti psicogeriatrici, centri per handicappati psichici);
2) assistenza finalizzata a mantenere ed a ristabilire la capacità di partecipare ad attività sociali quando tale capacità è acutamente danneggiata (per esempio, assistenza medica d'urgenza, assistenza per neonati prematuri, prevenzione delle malattie infettive, assistenza per pazienti psichiatrici acuti);
3) assistenza che dipende dall'estensione e dalla gravità della malattia, al cui interno la priorità è funzione non solo del bisogno, ma anche degli ulteriori criteri.
In secondo luogo, solo l'assistenza efficace può essere inclusa nel pacchetto di base. E' stato stimato da medici olandesi interrogati in proposito che solo il 20-40% dell'assistenza sanitaria finanziata dal sistema di assicurazione sociale è di provata efficacia. L'applicazione di questo criterio ridurrebbe quindi in modo consistente l'assistenza erogata.
Il terzo filtro è rappresentato dall'efficienza, che può essere misurata attraverso l'approccio costi-benefici (sui relativi problemi metodologici l'attenzione della Commissione non pare soffermarsi), ed il quarto, infine, dalla responsabilità collettiva.
In base a quest'ultimo criterio è lasciata nel pacchetto di base l'assistenza che non può essere affidata alla responsabilità individuale, ossia le prestazioni che rispondono ad esigenze sanitarie di interesse collettivo: le prestazioni che hanno la caratteristica di beni pubblici puri ed il cui consumo è in grado di produrre rilevanti effetti esterni a favore dell'intera collettività, quali prevenzione collettiva, controlli igienico-ambientali e ricerca finalizzata.
La Commissione ha provato ad applicare i quattro criteri a svariate tipologie di servizi ed ha concluso che si tratta di un'operazione tutt'altro che semplice ed indolore. La fecon-dazione in vitro, ad esempio, non sarebbe da includere nel pacchetto di base, così come i farmaci omeopatici e le cure odontoiatriche per adulti. La cura delle lesioni causate dalla pratica dello sport ed il ricovero degli anziani nelle case di cura andrebbero, invece, a far pane dell'assistenza essenziale.
La difficoltà principale della definizione di un insieme di servizi basilari è dovuta al fatto che l'efficacia dipende strettamente dalle condizioni cliniche del paziente e dalla più generale situazione psico-sociale in cui l'individuo si trova.
Viene dunque attribuita grande rilevanza allo sviluppo di linee-guida e protocolli di trattamento per garantire l'erogazione di assistenza appropriata. Associazioni scientifiche, organizzazioni professionali e strutture sanitarie sono invitate ad assumere iniziative in questo senso, coinvolgendo compagnie di assicurazione ed organizzazioni dei pazienti. La formulazione di indicazioni chiare, con la creazione di consenso tra gli operatori, dovrebbe risultare utile anche per ridurre le notevoli differenze di approccio esistenti tra i medici.
Nelle riflessioni sulle scelte di priorità, si raccomanda di prestare particolare attenzione aria salvaguardia dei più deboli, dei più vulnerabili e dei più indifesi, ovvero dei pazienti meno responsabili o meno informati, come gli handicappati psichici e fisici, i pazienti psichiatrici e gli anziani, specie di fronte agli svantaggi che possono derivare da un sistema di concorrenza amministrata quale quello incentivato dalle riforme in corso nei Paesi Bassi.
Fenomeni di cream skimming, ossia di scrematura (selezione) dei pazienti a sfavore di quelli a più alto rischio, e di quality skimping, inteso come riduzione della qualità dell'assistenza to a level which is below the minimum level that is acceptable to society", si manifestano, infatti, con particolare evidenza nei mercati assicurativi in regime di competizione amministrata. Anche se possono essere raffinati i meccanismi di correzione dei premi in base al rischio effettivo (risk adjustment) - nei primi anni della riforma troppo rudimentali per consentire una riduzione significativa delle sovvenzioni statali a favore degli assicuratori (sovvenzioni che all'origine si aveva addirittura intenzione di azzerare) - in modo da cercare di contrastare fenomeni di scrematura dei pazienti, la salvaguardia di un livello qualitativo "accettabile" di assistenza pare comunque consigliare di escludere i catastrophic risks da un regime assicurativo di competizione amministrata.
Le liste d'attesa rappresentano un ulteriore elemento importante nelle riflessioni sulle priorità dell'assistenza. In Olanda, esse rappresentano un problema rilevante, anche perchè coinvolgono i disturbi più gravi come la cura degli handicappati psichici ed il ricovero in istituti per lungodegenti. La Commissione raccomanda l'uso di criteri espliciti per determinare l'accesso e la posizione dei pazienti nelle liste, criteri che devono essere innanzitutto di tipo clinico, ed il confronto tra liste per individuare priorità che portino ad una loro gestione più razionale.
Particolare attenzione va, inoltre, prestata alle tecnologie sanitarie, che devono possedere gli stessi requisiti di efficacia e di sicurezza richiesti per i farmaci, prima che ne venga approvato l'impiego routinario nel sistema. Anche in Olanda, infatti, come nella maggior parte dei paesi industrializzati, solo i farmaci e le tecnologie particolarmente costose sono soggetti a una precisa regolamentazione.
In conclusione, i Paesi Bassi hanno cercato di introdurre modifiche molto innovative nell'ambito dell'assistenza sanitaria e sono stati all'avanguardia nell'affrontare alcuni problemi comuni ai sistemi di tanti paesi del mondo. L'attuazione delle riforme ha però incontrato varie difficoltà e sicuramente gli ostacoli maggiori sono sorti con la definizione del pacchetto di prestazioni di base: determinare concretamente che cosa escludere si è rivelato particolarmente arduo. Molte prestazioni di fisioterapia, ad esempio, sono state escluse in quanto non di sicura efficacia e la cosa non ha provocato seri problemi. La decisione di escludere tutte le cure odontoiatriche, da lasciare alla responsabilità individuale ha, invece, dovuto essere rivista e sono state, ad esempio, introdotte deroghe per le protesi odontoiatriche per gli adulti.
|
|
|
